Рак предстательной железы. Руководство для мужчин и их семей

Рак простаты

При подготовке данного материала авторы преследовали одну цель: донести до пациента и членов его семьи максимально возможное количество информации о раке простаты и его лечении, чтобы при необходимости больной совместно со своим врачом мог выбрать ту тактику лечения, которая была бы оптимальной для него.

Однако достижение данной цели оказалось делом не простым. Если предложить пациентам полный и всеобъемлющий обзор по данной проблеме, то лишь некоторые решатся прочитать весь объём материала. Но и краткое изложение темы не отразит всех нюансов различных методов лечения, и поэтому данная работа окажется бесполезной.

Тем не менее, были приложены максимальные усилия для того, чтобы отразить ключевые моменты различных ситуаций, с которыми пациенту придётся столкнуться, показать, как изменения данных анализов могут повлиять на выбор тактики лечения, а также подчеркнуть важность и необходимость совместной работы медицинского персонала, пациента и его семьи в достижении общего результата.

К счастью, рак простаты на различных его стадиях можно лечить разными методами. Но какому из них отдать предпочтение решать пациенту, и часто это решение меняется не раз в ходе обследования и выбора тактики лечения. Различные специалисты предлагают различные методы лечения, поэтому авторами данного пособия рекомендовано обращаться сразу к группе специалистов, среди которых есть урологи, онкологи-радиологи, онкологи, что поможет более объективно выбрать наиболее подходящий метод лечения.

Данные рекомендации разделены на несколько частей, каждая из которых посвящена какой-либо стадии рака простаты и различным аспектам его лечения. Последняя часть посвящена будущему данной тематики и позволяет понять, на что сейчас сфокусированы исследователи и клиницисты, и, может быть, помогут пациенту понять свою роль и возможный вклад в борьбе с раком простаты, если он примет участие в каком-либо из исследований.

Авторы лелеют надежду, что данное руководство поспособствует тому, чтобы у пациентов вошли в привычку содержательные и регулярные диалоги с врачами, медсестрами, словом, со всеми, кто посвятил свою деятельность, тому, чтобы пациент и его товарищи по несчастию прожили долгую жизнь.

Первая часть руководства посвящена тому, что нужно знать в случае диагностики рака простаты на ранних стадиях. В главе 1 приводится обзор того, как, основываясь на результатах биопсии простаты, уровня ПСА сыворотки крови, можно сделать некоторые прогнозы относительно дальнейшего развития заболевания. Главы 2 и 3 посвящены детальному разбору различных методов лечения локализованного рака простаты – активному ожиданию, собственно хирургическим и лучевым методам и самым распространенным видам осложнений после них. В главе 4 даются рекомендации по возможной коррекции диеты для поддержания в тонусе во время лечения.

Во второй части говорится о том, что нужно знать, если уровень ПСА стал повышаться сразу после первичного лечения. Глава 5 рассказывает о том, что означает подъём уровня ПСА на данном этапе заболевания и о вторичных методах местного воздействия для устранения раковых тканей. В главе 6 говорится гормональной терапии, различных препаратах, механизмах их действия, а также обращается внимание на то, как врачи и исследователи стараются минимизировать побочные эффекты гормональной терапии и их влияние на качество жизни.

Третья часть приводится информация, которую следует знать, если уровень ПСА повышается во время гормональной терапии. В главе 7 поясняется, как и почему применяются различные химиопрепараты, а также описываются основные принципы того, что делать с побочными эффектами химиотерапии. В главе 9 обсуждаются трудности, с которыми приходится сталкиваться каждый день мужчинам с отдаленными метастазами, а также некоторые методы терапии данных состояний и видов обезболивания, которые придают пациентам сил в борьбе с болезнью.

Как уже было отмечено выше четвертая и последняя часть посвящена будущему данного вопроса. Глава 9 приводит информацию о некоторых грядущих исследованиях и новых стратегиях лечения рака простаты. А глава 10 описывает путь нового метода лечения от лаборатории до применения в клинике. Ни один из новых методов не может быть введен повсеместно, если бы не тысячи добровольцов, принявших участие в различных исследованиях, посвященных борьбе с раком простаты. Так что обсуждение с врачом вопроса о возможном участии в каком-либо исследовании будет не лишним. Помощь пациента прежде всего позволяет врачам найти кратчайший путь к выздоровлению.

Авторы надеются, что информация данного руководства окажется полезной в плане активного участия пациента в планировании лечения своего заболевания. Следует помнить, что нет универсального решения, подходящего для всех больных на всех стадиях рака простаты. Важно оставаться сосредоточенным на индивидуальных особенностях каждого случая и работать сообща со всеми людьми, участвующими в процессе лечения.

Что означает диагноз «рак простаты»?

Что означает диагноз «рак простаты»?

Постановка диагноза рак простаты – событие, изменяющее всю жизнь. Оно подводит Вас к ряду важных решений, которые повлияют на всю Вашу дальнейшую жизнь.

Если Вам или кому-либо, кого Вы любите, поставлен данный диагноз, то Вам придется прежде всего столкнуться с необходимостью выбора между различными методами лечения, каждый из которых может быть одинаково эффективен, но не лишен как преимуществ, так и недостатков. Более чем у 200 000 мужчин ежегодно в США выявляется рак простаты, и каждому из них придется отдать предпочтение тому или иному методу лечения, в зависимости от индивидуальных особенностей течения заболевания. Каждого из них беспокоят те же вопросы: нужно ли мне лечение? Если да, то какое? Хирургия? Лучевая терапия? Брахитерапия? Гормональная терапия? Химиотерапия? Или все же активное наблюдение?

Эта статья посвящена основым теоретическим основам диагностики рака простаты, которые Вам необходимо знать. Речь пойдет о ПСА (простатспецифический антиген), сумме Глисона, чьи показатели имеют важное значение в прогнозировании исходов лечения. Мы поговорим о том, почему так важно сплотить вокруг себя целую команду специалистов по лечению рака простаты, имеющих в своем арсенале большой выбор различных методик.

Рак простаты

Постановка диагноза.

Если Вам, как и многим другим мужчинам, поставлен диагноз рак простаты, то скорее всего это происходило следующим образом: при прохождении рутинного обследования, включавшего в себя исследование уровня ПСА сыворотки крови и пальцевое ректальное исследование (ПРИ), были отмечены некоторые отклонения от нормы. И Ваш врач предложил Вам выполнить биопсию простаты (БП). И через несколько дней после нее Вам сообщили, что у Вас рак простаты. Или же Вас изначально стали беспокоить расстройства мочеиспускания или же нарушения сексуальной функции, что привело Вас к врачу, и после выполнения вышеуказанных процедур (ПСА, ПРИ, БП), был озвучен данный диагноз.
Пальцевое ректальное исследование

Командный подход в лечении рака простаты

Исследование, опубликованное несколько лет назад показало, что урологи и онкологи-радиологи сходятся в мнении, что эффективность различных методов лечения приблизительно одинакова. Тем не менее, надо учитывать, что специалисты предлагают выполнить именно тот метод лечения, который они могут собственно выполнить. Урологи предлагают хирургические методы лечения, а онкологи-радиологи – радиационные методы лечения.

Главный урок всего этого не в том, что врачам нельзя верить, или, что они преследуют только свои интересы, а не Ваши. Главное, что каждый специалист хорошо понимает все недостатки и преимущества методов лечения, которыми они владеют, но вместе с тем не могут уверенно рекомендовать те или иные методы лечения, которые в их компетентность не входят. Тем не менее информировать Вас насколько возможно о всем, что касается Вашего заболевания и методах его лечения, является обязанностью каждого врача.

Это обязанность Ваша перед самим собой пополнять свои знания о заболевании из всех возможных источников перед тем, как выбрать тот или иной метод лечения. Вот почему важно окружить себя командой специалистов для обсуждения различных методов лечения. Поговорите с Вашим урологом о хирургических методах лечения, с радиологом – о лучевых. Побеседуйте со всеми и о том, что Вы можете принять участие и в различных исследованиях. А самое важное – быть уверенным, что врач имеет полный доступ ко всей Вашей медицинской документации, включая результаты бипосии, УЗИ, КТ и/или МРТ.

Во время всего периода лечения Вы можете проходить различные курсы лечения длительное время. Важно держать в курсе всех Ваших врачей о том, насколько эффективно Ваше лечение, каково Ваше состояние. И регулярно проводить консультации с ними, чтобы быть уверенным, что лечение идет на пользу.
Вместе, Вы и команда врачей сможете выбрать самое подходящее для Вас лечение.

Сумма Глисона

Что же именно дает нам бипосия? Почему так важно знать, что из себя представляют клетки, обнаруженного у Вас рака? В конце концов, рак есть рак, не так ли?

На самом деле то, какие клетки будут обнаружены в биоптатах простаты, могут весьма сильно повлиять на дальнешую тактику лечения.
В нормальных условиях клетки предстательной железы, как и любые другие клетки Вашего организма, постоянно репродуцируются и погибают. И каждая клетка железы вырастает точно такой же формы, что и остальные. Раковые же клетки отличаются от нормальных, и степень различия их от нормы, определяет злокачественность опухоли. Так называемые клетки низкой степени дифференцировки более близки по строению к нормальным клеткам, в то время как клетки низкой степени дифференцировки мутируют порой настолько, что ничего общего с нормальными тканями у них не находят.

Шкала оценки по сумме Глисона основана на разделении на 5 степеней злокачествености раковых тканей, согласно степени их дифференцировки, где, чем выше оценка, тем более злокачественны, а значит и сильнее отличаются клетки опухоли от нормальных.

Шкала Глисона описывает, насколько сильно отличаются клетки рака от нормальных клеток простаты.

Шкала Глисона

Во время исследования клеток опухоли под микроскопом, патологи сравнивают с изменениями по шкале Глисона 2 самых часто встречающихся образца тканей. Эти баллы суммируются, образуя таким образом сумму по шкале Глисона.
Говоря в целом, сумма Глисона описывает, насколько агрессивно себя ведет опухоль. Чем выше сумма по шкале Глисона, тем более агессивна опухолевая ткань.

Шкала Глисона
Шкала Глисона определяет степень агрессивности рака простаты: 2 – 6 – низкая; 7 – средняя; 8 – 10 – высокая.

Помните, что сумма Глисона не просто обычное число, она образуется сложением оценок 2-х самых распространенных типов злокачественных клеток, и первое число, описывающее самый распространенный тип клеток самое важное. Таким образом, даже если сумма Глисона в разных случаях бывает одинаковой, значение её может быть разным. Так, например, сумма Глисона 7 (3+4), характеризует рак как менее агрессивный, чем сумма 4+3, хотя и сумма у них одинаковая.

В некоторых случаях, патоморфологи обнаруживают и третий образец тканей, который менее распространен, чем другие два, вошедших в сумму, но более злокачественный по своим свойствам. Присутствие третьего образца тканей показывает, что опухоль может быть более агрессивной, чем указывает сумма Глисона. Например, если в опухоли с суммой Глисона 4+3 есть образцы клеток, соответствующих оценке 5 по шкале, то такая опухоль считается более агрессивной в целом.

Что такое ПСА?

ПСА, или простатспецифический антиген, это белок, производимый простатой и находящийся в малых количествах в кровотоке. Когда возикают какие-либо патологические изменения в простате, уровень ПСА в крови постоянно растет, пока не становится достаточным для того, чтобы его можно было определить лабораторно. ПСА имеет 2 важных значения: прежде всего, используется для скрининга и раннего выявления рака простаты, во-вторых, используется для контроля прогрессирования заболевания.
То есть определение уровня ПСА используется как средство ранней диагностики заболевания, а также как и способ мониторинга прогрессирования заболевания.

В данном руководстве внимание будет сосредоточено на ПСА как на маркере прогрессирования заболевания, для оценки эффективности лечения. Может быть, пациенты следят за дебатами, разворачивающимися вокруг ценности ПСА как метода скрининга рака простаты, но для пациетов с установленным диагнозом это уже не важно. Тем более, что больным с раком простаты нужно концентрировать все свое внимание на борьбе со своей болезнью.

Какое же отношение имеет ПСА к сумме Глисона? Уровень ПСА, определенный до верифицирования диагноза, называется преддиагностическим, он является индикатором насколько прогресисровало заболевание до момента своего обнаружения. Обычно чем выше уровень преддиагностического ПСА, тем выше затем определяется сумма по шкале Глисона.
Таким образом, уровень ПСА и сумма Глисона могут в некоторой степени прогнозировать насколько будет чувствительна опухоль к тем или иным методам лечения и насколько хорошо вы перенесете первичное лечение. Когда вы знаете чего ожидать, всегда проще в дальнейшем к этому подготовиться, а врачам определить, какой тип лечения более подходящий для конкретного пациента.

Предвосхищая прогнозы.

Несмотря на усилия сотен исследователей, нет способа узнать точно, насколько эффективно будет любое лечение и вмешательство. Знания по данному заболеванию растут день ото дня, врачам необходимо предугадать с наибольшей точностью чего ожидать, и, соотвественно, какое лечение подобрать.
Предполагаем, что Вам было бы интересно насколько можно быть уверенным, что какое-либо лечение избавит Вас от заболевания. Необходимо учесть прежде всего следующие факторы:
Распространяется ли рак за пределы простаты?
Насколько агрессивен рак (то есть, какова сумма Глисона)?
Если была выполнена операция, все ли злокачественные ткани были устранены?
Является ли какой-либо из данных факторов более важным? Или все они говорят нам об одном и том же?
Номограммы – это упрощенные таблицы, которые были специально спланированы таким образом, чтобы показать все необходимые факторы, а в данном случае провести оценку вероятности безрецидивного течения. Врач вводит в таблицу каждый фактор, имеющий значение, и насколько оно важно в каждом конкретном случае.

Пример номограммы
Пример использования номограммы для расчета вероятности пятилетнего безрецидивного течения после простатэктомии

Например, если у мужчины ПСА был 2 нг/мл, то это приравнивается 30 баллам, а если уровень ПСА 30 нг/мл, то 80. Почему? Как уже упоминалось ранее, чем выше уровень ПСА, тем болше вероятность того, что опухоль распространяется за пределы органа, таким образом это имеет очень большое значение.

Когда же все факторы введены, по результатам можно судить о вероятной 5-летней безрецидивной выживаемости после первичного лечения.
Давайте рассмотрим 2 крайности. Если оценка по номограмме составляет 140, то вероятность безрецидивного 5-летнего течения составит 0,05 или 5%, что означает, что лишь у 5 из 100 мужчин с оценкой 140 в следующие 5 лет не будет рецидива. С другой стороны, если оценка составит 20, то вероятность 5-летнего безрецидивного течения будет 0,93 или 93%, что означает, что у 93 из 100 мужчин с оценкой 20 в течение 5 лет не будет рецидива после первичного лечения. Знание приблизительного прогноза, особенно если у Вас оценка 20 может внести некоторую уверенность в своих силах. Однако, если у Вас присуствует множество факторов, характеризующих рак простаты как агрессивный, обещать безрецидивное течение никто не сможет.

Важно понимать, что номограммы прогнозируют вероятность рецидива, но не смерти, человек может прожить ещё долгие годы, несмотря на рецидив заболевания. Но номограммы могут помочь понять, есть ли необходимость в дополнительном лечении, или же оценить эффективность каких-либо новых методов лечения.

Роль скорости повышения уровня ПСА

Одним из преимуществ номограмм является возможность учитывать взаимное влияние различных факторов, включая уровень ПСА и сумму по шкале Глисона. Однако было установлено, что есть определенные факторы, которые могут помочь в прогнозировании дальнейшего течения заболевания сами по себе, без учитывания других факторов. Исследователи обратили внимание, что также важно знать о скорости роста уровня ПСА, а также то, что у некоторых мужчин уровень ПСА повышается значительно в короткий период времени, а у других растет медленно.
После обзора скорости увеличения ПСА было выявлено, что у мужчин, рост ПСА котороых был больше чем на 2,0 нг/мл в год, результаты лечения хуже, чем у остальных. У них больше вероятность распространения рака простаты за пределы простаты, больше шансов умереть из-за рака простаты, или даже из-за других заболеваний.

Это не значит, что если у пациента резко возрастает уровень ПСА, то он умрет от рака простаты, или же опухоль начнет немедленно прогрессировать. Но это также не значит, что данные факторы надо игнорировать. Это фактор, который помогает сделать некоторые прогнозы. Это значит, что подобные пациенты попадают в группу, которой необходимо более тщательное и частое наблюдение после операции.

Первичное лечение рака простаты: взвешивая все преимущества и недостатки каждого метода.

Существует 3 весьма различные тактики ведения начального этапа лечения рака простаты: активное ожидание, хирургические методы лечения и лучевая терапия. Хирургия и лучевая терапия признанные эффективные методы начального лечения. Результаты их характеризуются излечением локализованного рака простаты более чем в 90% случаев. Необходимо ли Вам немедленно прибегнуть к какому-либо методу лечения или же Вы кандидат для активного наблюдения. Отдавая предпочтение какому-либо методу лечения, следует понимать не только природу рак простаты, но и то, что из себя представляет выбранный метод лечения, и как он проводится.

клетки рака простаты
клетки рака простаты

Активное наблюдение рака простаты

Известно, что в некоторых случаях рак простаты прогрессирует значительно медленней и некоторые мужчины менее подвержены заболеванию раком и риску смерти от рака простаты. Если бы лечение было простым и имело малое количество осложнений, то такая тактика, как активное наблюдение, конечно, не могла бы сравниться с соответствующим лечением рак простаты. Но, как будет описано ниже, методы лечения рака простаты весьма травматичны и могут сильно изменить привычный образ жизни пациента. Поэтому определить, когда же именно следует приступить к лечению, может быть одним из самых непростых решений.

Рак простаты, активное наблюдение

Тактика активного наблюдения или вооруженного ожидания в последние годы становится все более актуальной для категории мужчин, которые по тем или иным причинам решают не подвергаться оперативному лечению или радиационной терапии. Также есть мнения, что активное наблюдение есть часть предоперационной подготовки. Правда же в том, что для некоторых пациентов, у которых рост опухоли очень замедлен или же рак находится в начальных стадиях, инвазивные методы лечения не имеют глубокого смысла. Вместо этого они могут постоянно наблюдаться у уролога, регулярно проверяя уровень ПСА или же проходя пальцевое ректальное исследование.
В добавок к этому использование УЗИ, КТ, сцинтиграфии костей тела или МРТ определяют состояние заболевания в динамики и необходимость начинать лечение.

Активное наблюдение также вариант ведения больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, влияющими отрицательно на продолжительность жизни.

Необходимо ли Вам активное наблюдение? Ответ на этот вопрос можно получить только после полного курса обследования и консультации с врачами. Этому вопросу были посвящены 2 обширных исследования, которые показали, что такая тактика предпочтительней для мужчин старше 65 лет и для мужчин с высокодифференцированным раком простаты. Говоря прямо, риск смерти у многих из них от сопутствующих заболеваний бывает зачастую выше, чем риск смерти от рака простаты.

Другой фактор, который не могут не учитывать доктора, это насколько здоровы Вы в целом, то есть состояние Вашего организма. Многие методы лечения рак простаты весьма травматичны, и чем более здоровы Вы будете до лечения, тем легче его будет перенести и тем лучше будут результаты лечения. Если в данный момент времени Вы страдаете от тяжелых сопутствующих заболеваний: сердечно-сосудистых, длительно сохраняющейся артериальной гипертензии, Ваш врач может предложить Вам воздержаться пока от лечения с целью избежать потенциально опасные осложнения.

Каждый человек уникален, и нет такой волшебной формулы, которая бы подсказала, возможно ли в Вашем случае придерживаться тактики активного наблюдения. После обстоятельного разговора с врачом и взвешивания всех за и против в выборе методов лечения, может быть, Вы будете готовы прийти к какому-либо решению.

Урок анатомии и физиологии

Урок анатомии и физиологии.

Прежде чем мы углубимся в описание деталей хирургического и радиационного лечения, нам необходимо ознакомить Вас с тем, где находится простата, какова её функция, какие ткани и органы её окружают. Это поможет Вам не только понять каким образом проводятся различные методы лечения, но и почему хирурги и радиологи уделяют так много внимания усовершенствованию своих навыков и методов, стремясь к максимальному эффекту с минимальными побочными эффектами.

анатомия органов таза мужчин
Анатомия органов таза мужчин

Простата – это небольшая, мягкая по консистенции железа, сопоставимая по размерам с грецким орехом, расположенная под мочевым пузырем кпереди от прямой кишки. Уретра, полая трубка, расположенная по всей длине полового члена, выводящая наружу мочу и сперму, проходит непосредственно через простату.

После того как почки отфильтровывают продукты жизнедеятельности из крови, образовавшаяся моча скапливается в мочевом пузыре. В нормальных условиях уретральные сфинктеры, представляющие собой мышечные тяжи в основании мочевого пузыря и сразу под простатой, остаются плотно закрытыми и расслабляются только во время мочеиспускания. Во время простатэктомии, после того как железа уже удалена, мочевой пузырь низводится до места, где была прикреплена простата. Если во время операции или облучения происходит повреждения сфинктера, то в дальнейшем это может осложниться явлениями недержания мочи или же, наоборот, хронической задержки.

Располагающиеся сразу над простатой семенные пузырьки, представляют собой маленькие железы, которые секретируют около 60% веществ, входящих в состав спермы. Установлено, что в 10% случаев при раке, происходит инвазия в семенные пузырьки, что означает, что рак распространяется либо непосредственно в пузырьки, либо в окружающую их клетчатку, так что обычно семенные пузырьки удаляются во время простатэктомии или же также подвергаются облучению во время радиационной терапии. Удаление простаты и семенных пузырьков делает мужчину стерильным.

По бокам простаты располагаются нервы, контролирующие эректильную функцию. При их повреждении, что было обычно при простатэктомии до середины 1980-х годов, эректильная функция утрачивалась. Это не влияло на сексуальное влечение, но повреждения нерва приводило к эректильной дисфункции.

И, наконец, сразу позади простаты и мочевого пузыря находится прямая кишка, конечный отрезок кишечного тракта, заканчивающийся анальным сфинктером. Кишечное содержимое медленно продвигается по просвету кишки, и в нормальных условиях через прямую кишку и анальный сфинктер регулярно осуществляется стул. Повреждения прямой кишки, происходящее чаще при лучевой терапии, нежели чем при простатэктомии, могут привести к некоторым осложнениям с кишечником, включая кровотечение, диарею или даже неотложные состоянии.

Хирургические методы лечения рака простаты

Радикальная простатэктомия.

Суть хирургического вмешательства при рак простаты прост: изолировать опухоль и удалить её. К сожалению, как показывает практика не все так просто.
На самом деле термин «рак простаты» вводит в заблуждение, правильно было бы говорить «раки простаты». В отличие от рака груди, который произрастает из одного очага, злокачественные образования простаты представляют собой множественные очаги, расположенные в тканях простаты. Таким образом удалить просто опухоль представляется невозможным. Вместо удаляется весь орган и даже часть прилежащих образований, как, например семенные пузырьки.

Чаще всего операция, которая называется «радикальная позадилонная простатэктомия», выполняется посредством разреза по срединной линии живота и простата, расположенная позади лонной кости (отсюда и термин «позадилонная»), удаляется. Как уже говорилось выше, уретра представляет собой полую трубку, проходящую по всей длине полового члена, служащая для выведения мочи из мочевого пузыря. Следовательно сразу после удаления простаты хирург должен наложить соединение мочевого пузыря и уретры так, чтобы самостоятельное мочеиспускание не было нарушено.

Радикальная простатэктомия

Помните, что обычно проходит несколько дней прежде чем тело успеет привыкнуть к новым условиям и, поэтому хирург на несколько дней должен будет установить уретральный катетер или дренаж в мочевой пузырь. Таким образом моча может самотеком эвакуироваться из мочевого пузыря в собирательный мешок, оставляя таким образом сфинктер мочевого пузыря незадействованным. Катетер обычно устанавливается на неделю или 10 дней и, после того как швы заживут, катетер будет удален и самостоятельное мочеиспускание станет вновь возможным. Катетер должен быть удален врачом или медсестрой.

Другой вид операции, который называет радикальная промежностная простатэктомия, в наше время выполняется уже не так часто. При данной операции доступ к простате осуществляется через промежность, то есть пространство между мошонкой и анальным отверстием. Хотя при этой процедуре кровопотери обычно ниже, чем при вышеописанной, большинство урологов утверждают, что таким образом тяжелее осуществить обзор близлежащих тканей и структур и становится тяжелее сохранить как мочеиспускательную, так и эректильную функцию.

Нерво-сберегающая простатэктомия.

В последние годы было внесено несколько усовершенствований, которые были призваны улучшить результаты операции и снизить количество побочных эффектов. Общепризнанной является проблема нерво-сберегающей простатэктомии. Как отмечено было выше, нервы, контролирующие эректильную функцию, расположены по бокам от простаты. Если не уделять этому особое внимание, чаще всего после простатэктомии развивается эректильная дисфункция. Нерво-сберегающая простатэктомия была впервые предложена в 1980-х годах, и с тех пор практикуется и совершенствуется тысячами урологов по всему миру. Но это не означает, что она выполняется всегда. С целью неповреждения иннервации, хирург должен аккуратно выделить от простаты самый её край. Это непростая тема для дискуссии, поскольку если в тканях, не подвергшихся удалению будут клетки рака, то в дальнейшем они могут стать причиной прогрессирования заболевания. Если рак простаты распространился за ее пределы, то скорее всего сохранить иннервацию будет невозможным. Очевидно, что, зная о возможности не сохранения иннервации, Вы учтете это при выборе метода лечения. Однако не всегда КТ или МРТ могут определенно указывать на наличие распространения рака простаты за ее пределы, и окончательное решение о сохранении иннервации или же нет должен будет принять хирург во время операции.

Нерво-сберегающая радикальная простатэктомия

В целом, решение о попытке выполнения нерво-сберегющей операции должен принимать пациент, ведь только он может знать, насколько важно для него сохранить эректильную функцию. Однако окончательное решение все же за хирургом, основанное на его многолетнем клиническом опыте и суждении спциалистов клиники. Помните, что основная цель операции – избавить Вас от болезни. Если хирург решит, что нет возможности сохранить иннервацию, то нервы не будут сохранены.

 

Имплантация нерва.

Нервы подобны электрическим проводам. Их функция заключается в передаче нервных импульсов, которые приводят мышечные клетки к сокращению. Если нерв погиб или пересечен, то мышца не может работать из-за отсутствия стартового импульса. Теоретически, так же как электрик может заменить поврежденную проводку, хирурги могут заменить и поврежденные нервы. На практике конечно же, не все так просто.
Как уже неоднократно говорилось, нервы контролирующие эректильную функцию распологаются по бокам предстательной железы. Чаще всего эти нервы пересекаются или удалются вместе с простатой. Однако несколько лет назад хирурги стали искать способы замены поврежденных нервов нервами с других участков тела. По данным результатов исследования около 30% мужчин заявляют о восстановлении эрекции приблизительно через 6 месяцев, и у более чем 50% из них эрекция наступает после приема различных препаратов.

Из-за того, что для проведения данной процедуры требуются специальные навыки, имплантация нервов практикуется крайне редко. К тому же, пациенты перенесшие данную процедуру, будут находится под наблюдением в хирургическом отделении дольше из-за дополнительной операции по иссечению имплантируемого нерва с других участков тела, что потенциально может увеличить риск послеоперационных осложнений. Следовательно, в первую очередь следует рассматривать возможность проведения нерво-сберегающей операции, а имплантацию нерва, как дополнительный вариант.

 

Лапароскопическая хирургия.

В стандартной позадилонной простатэктомии доступ к простате производится путем вертикального разреза длиной около 10 по срединной линии живота. Широкий доступ позволяет хирургу осмотреть все внутренние органы, так же как и окружающие их сосуды и нервы. Но в 1990-х годах хирурги стали выполнять малоинвазивные хирургические методы для простатэктомии, как это делалось до этого для удаления червеобразного отростка или желчного пузыря.
При лапароскопической операции на передней стенке живота делается четыре или пять мелких надрезов не более полутора сантиметров. Через каждый разрез хирург вводит узкие приспособления с миниатюрными камерами с/или небольшими хирургическими инструментами, прикрепленными на конце, что позволяет хирургу оперировать внутри тела без большого разреза брюшной стенки. Дальнейшие улучшения данной техники привели к созданию роботизированного интерфейса, где хирург управляет руками робота, который уже контролирует камеру и инструменты, выполняя таким образом операцию под дистанционным управлением.
Преимущества лапароскопической хирургии очевидны: меньшие разрезы, меньшая инвазия ведут и к меньшим кровопотерям и к уменьшению количества дней, проведенных в больнице. Таким образом, вследствие того, что данная процедура является более многообещающей, чем стандартная «открытая» простатэктомия и процесс обучения её навыкам менее долгосрочен, подобная операция становится более и более актуальной.
Если лапароскопическая операция выполняется опытным, высококвалифицированным хирургом, то результаты такой операции могут быть такими же, а может даже и лучше, благодаря своей малой инвазивности, чем при стандартной простатэктомии. Но опять же решение в пользу какого-либо метода лечения принимать Вам.

 

Важность хирургических навыков.

В каждой области нашей жизни мы признаем, что некоторые люди выполняют свою работу лучше, чем другие, благодаря своему опыту или же врожденному таланту. То же можно сказать и про хирургов. Да, еть установленные стандартизированные методики, которые должен уметь выполнять любой компетентный хирург. И нет никакой гарантии, что даже если операцию будет выполнять самый лучший хирург в мире, исход операции будет лучше, чем у того, чьи операции можно пересчитать на пальцах одной руки.
Простатэктомия, как и многие хирургические операции, очень деликатная работа, и та разница, что определяет хорошего хирурга и великого хирурга заключается именно в исходе операции. Как минимум, Вам нужно знать, что хирург, выбранный Вами заслуживает доверия и не только может выполнить операцию, но и может трезво оценить ситуацию и, при необходимости, поменять тактику лечения.

Лучевая терапия рака простаты

Лучевая терапия

В отличие от радикальной простатэктомии, в которой хирургическим путем удаляется орган целиком, целью лучевой терапии является уничтожение рака простаты непосредственно в месте его распространения. Для этого применяются высокие дозы рентгеновского облучения простаты, сконцентрированные на небольшом участке простаты, пораженной опухолью.

Самым распространенным методом данного вида лечения является дистанционная лучевая терапия. Онкологи-радиологи и техники, используя КТ и МРТ снимки, вычисляют участки локализации опухоли, на которые в дальнейшем будут нацелены рентгеновские лучи.
При использовании 3D конформной радиотерапии для картирования расположения и дальнейшего облучения опухоли применятся специальное программное обеспечение, так что наивысшие дозы облучения доставлялись бы в ткани опухоли наиболее точно в пределах простаты. Вследствие более точного прицеливания этот вид лучевой терапии более эффективен, и более точно направленное облучение снижает риск возникновения осложнений.

лучевая терапия

Лучевая терапия с модулированной интенсивностью – это следующий шаг в точном планировании дозирования. Исследования указывают на то, что при использовании более высоких доз облучения, результаты лечения в целом лучше. Однако, как вы помните из урока анатомии, приведенного выше, простата расположена вблизи двух важных образований: прямой кишки и мочевого пузыря. Радиационное повреждение каждого из них может привести к проблемам с мочеиспусканием и кишечником, которые, как показывают исследования, со временем только усугубляются, так как эффект радиации в последствии кумулируется. Для того, чтобы избежать подобных проблем радиологи должны балансировать в подборе доз радиации таким образом, чтобы шансы на излечение оставались высоки, а побочный эффект был минимален.
Лучевая терапия с модулированной интенсивностью, как следует из названия, позволяет онкологам регулировать интенсивность доз радиации, воздействующей на ткань простаты, чтобы с более точной доставлять дозы облучения таким образом, что ткани простаты, располагающиеся в зонах прилегающих непосредственно к нижележащим органам. При данной процедуре локальное повреждение тканей уменьшается, что приводит к уменьшению осложнений, сохраняя при этом высокую эффективность лечения.
Независимо от вида радиационной терапии, курс лечения обычно составляет 5 дней в неделю в течение приблизительно 7 – 8 недель и обычно выполняются амбулаторно.

 

Брахитерапия.

Цель брахитерапии, которая выполняется путем имплантации радиоактивных зерен в простату, такая же, что и у экстракорпоральной радиационной терапии: избавление от опухоли, находящейся в тканях простаты. Разница же между ними заключается в том, что действие брахитерапии осуществляется непосредственно в тканях простаты, тогда как традиционная лучевая терапия воздействует извне тела.
Во время этой процедуры небольшие металлические гранулы, содержащие в себе изотопы радиоактивного иода или палладия, каждая меньше по размерам, чем зернышко риса, вводятся в ткань простаты посредством иглы, которая проникает в нее через кожу позади мошонки. Также как и при 3Д комфорной радиационной терапии, тщательно составляется подробный план, своеобразная карта простаты, согласно которой радиоактивные зерна вводятся в ткань простаты. В течение последующих месяцев радиационные зерна воздействуют на прилежащие ткани, убивая таким образом раковые клетки. К концу года радиоактивный материал распадается, и оставшиеся зерна становятся безвредными.
В сравнении с дистанционной лучевой терапией, брахитерапия применятся не так повсеместно, но постепенно начинает обретать популярность, прежде всего из-за отсутствия необходимости регулярно посещать лечебное заведение.
Разновидностью брахитерапии является брахитерапия с высокой дозой облучения. Позволяет онкологу доставить высокие дозы радиации в какие-либо определенные области простаты, что дает возможность снижения дозы радиации, в зонах, граничащих с соседними органами. Однако окончательно преимущества данного метода до конца не определены. В отличие от обычной брахитерапии, при высокодозной брахитерапии в простату вводятся специальные тонкие полые трубки, в которые вводится радиоактивный иридий, но трубки не рассчитаны на постоянное нахождение в простате, через 2 – 3 дня трубки удаляются. Эта процедура также выполняется амбулаторно и обычно завершается коротким курсом дистанционной лучевой терапии. Из-за относительного неудобства метода, по сравнению со стандартной брахитерапией, метод не нашел пока широкого применения.

 

Важность планирования дозировки

Также как хирургические навыки играют не последнюю роль при оперативно лечении, технические навыки и ловкость рук могут быть немаловажны в том, каковы будут результаты лечения. В следствие того, что простата окружена со всех сторон тканями и органами, отклонение при лучевой терапии даже на пару миллиметров может привести к повреждению здоровых тканей. Использование специального программного обеспечения значительно помогает в точном планировании терапии, но, в конце концов, опыт и навыки играют решающую роль. Вам следует искать онколога онколога-радиолога с большим опытом работы с различными методиками, а также способного помочь Вам выбрать подходящий вид лечения.

 

Другие методы: Криотерапия, HIFU-терапия, первичная гормональная терапия рака простаты

Другие методы: Криотерапия, HIFU-терапия, первичная гормональная терапия

Хирургия и лучевая терапия остаются основными стандартными методами лечения локализованного рака простаты, но это не значит, что другие менее распространенные методы лечения Вам не подходят.
Криотерапия, также называемая криохирургией или криоаблацией, существует как метод лечения уже давно, но всего лишь несколько лет назад стал применяться чаще. Метод подразумевает введение через промежность специального зонда и обработки простаты аргоновым газом или жидким азотом, буквально приводя к её заморозке и гибели опухолевой ткани. За годы применения метод претерпел несколько усовершенствований для того, чтобы избежать воздействия на соседние органы. Однако также высок процент таких послеоперационных осложнений, как эректильная дисфункция и различные проблемы с мочеиспусканием. А исследования по данному вопросу все ещё малочисленны.

HIFU-терапия действует по принципу прямо противоположному. Клетки опухоли подвергаются распаду из-за высокой температуры. При HIFU-терапии зонд, служащий источником высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука, вводится в прямую кишку, воздействуя на пораженный участок. Хотя в США данная методика все ещё считается экспериментальной, в Европе давно и с успехом её применяют.


HIFU-терапия
HIFU-терапия

Гормональная терапия – лекарственный метод лечения, направленный на подавление выработки или же блокирование воздействия тестостерона. Как мы расскажем в Главе 6, поскольку известно, что тестостерон служит источником питания для рака простаты, блокирование его применятся как тактика лечения рака простаты для мужчин чья опухоль не излечена местным лечением или рак был диагностирован на более поздних стадиях.

Хотя информации, подтверждающей эффективность гормональной терапии как монотерапии, не очень много, применение гормональной терапии именно как единственного метода лечения при раке становится всё более популярной. Поскольку данная терапия не является инвазивной, то есть вероятность, что она займет промежуточное место между тактикой активного наблюдения и более травматичными методами лечения. Со временем выявляется все больше преимуществ данного вида лечения, и, возможно что вскоре оно будет в числе основных. А пока как вид лечения при локализованном раке простаты как стандартный не используется.

 

Принятие решения о начале лечения рака простаты

Принятие решения о начале лечения.

И теперь, когда были рассмотрены все основные недостатки и преимущества всех основных методов лечения рака простаты, как Вам узнать какой же метод походит Вам. Для большинства мужчин решение является результатом клинических и психологических факторов. Мужчина с диагностированным локализованы раком простаты может прожить весьма долго, так что решение, принятое сегодня, будет влиять на все будущее. Тщательный анализ всех методов лечения есть первый важный шаг к выбору метода лечения. 

 

Подбор лечения к Вашему заболеванию.

Существует 3 клинических фактора, которые могут определить нужна ли операция, либо нужна лучевая терапия. Самым важным из них является то, насколько распространилась опухоль. Если рак прорастает дальше капсулы простаты или в пограничные зоны железы, хирургия может быть не самым лучшим методом лечения. На самом деле только один этот фактор для большинства хирургов является достаточным, чтобы не делать операцию. Это значит, что хирургу будет необходимо точно знать границы опухоли. А как мы знаем, это не всегда возможно.
С другой стороны опухоль, ограниченная простатой, идеально подходит к лучевой терапии. Потому как онкологу-радиологу проще локализовать и спланировать дозу облучения. Надо помнить, что правильное и аккуратное планирование ключ к успеху процедуры.
Убедитесь, что онколог-радиолог, выбранный Вами, имеет достаточный опыт в выполнении выбранного методе лечения.
Если распространение опухоли не стало определяющим фактором, то общее состояние организма становится следующим определяющим фактором. Простатэктомия, даже лапароскопическая, большое оперативное вмешательство. Заболевания сердца, легких (астма или эмфизема) или проблемы со свертывающей системой могут быть факторами против проведения операции. Удостоверьтесь в том, что доктор ознакомлен со всеми Ваших сопутствующих заболеваниями.
Для лучевой терапии общее состояние здоровья менее важно. Излучение обычно сфокусировано в одной точке и все осложнения чаще связаны повреждение местных тканей.
Третьим важным фактором является возраст. Обычно считалось, что более молодые мужчины лучше переносят операции, а пожилые – лучевую терапию. Сейчас таких взглядов придерживается малая  часть докторов. Большинство же обращают внимание на потенциальную продолжительность жизни. Если таковая больше 10 лет, то возможно выполнение операции, если же нет, операция возможно противопоказана и лучевая терапия может быть методом выбора. Частично это связано и с общим состоянием больного, так как у более пожилых мужчин сопутствующих заболеваний встречается больше.
Многие врачи при возрасте пациента больше 75 лет порекомендуют своему больному воздержаться от операции в пользу лучевой терапии.

Психологические факторы.

Важно помнить, что решение о выборе метода лечения не принимается в абсолютной пустоте. Большое множество аспектов определяет как Вы будете вести себя и как себя будут вести Ваши близкие. Окончательное решение тяжело более даже не в клиническом, а в психологическом аспекте. Первое что нужно учесть, это Ваше отношение к своему заболеванию. Хотя все мужчины хотят избавиться от опухоли, перед ними встает выбор – отрезать её или уничтожить её клетки при помощи радиации.  Ваша точка зрения может играть не последнюю роль в выборе метода лечения. Хотя с другой рак простаты может быть не таким агрессивным и возможно применима тактика вооруженного ожидания.
Второе, что нужно принят во внимание – потенциальные осложнения лечения (Для некоторых мужчин именно это становится самым важным). При операции возможно развитии эректильной дисфункции, а при лучевой терапии проблемы со стороны мочевого пузыря и кишечника. Только Вы можете знать какого именно последствия Вы бы хотели избежать.
Помните: Если до лечения у Вас уже были проблемы с эрекцией, то самое большее на что можно рассчитывать после лечения, это исходное состояние.

 

Принятие решения

В конце, после всех Ваших исследований, касательно методов лечения, поиска врачей и больниц решение должно прийти к Вам само: в глубине своей души Вы должны знать, что выбор верен. Оно может не походить для Вашего брата или друга, оно может показаться неправильным для многих с кем Вы говорили о методах лечения, но самое главное – Вы должны знать, что Ваш выбор Вам подходит и Вы на пути к жизни без рака.

Улучшение качества жизни после первичного лечения рака простаты

Улучшение качества жизни после первичного лечения.

Множество мужчин понимают, что выявленный на ранних стадиях рак простаты хорошо поддаётся лечению всеми доступными методами. Но также большинство мужчин беспокоит вопрос о том, насколько тяжелы побочные эффекты любого метода лечения. И для подобных опасений есть основания, так же как и недопонимания в том насколько часто в действительности подобные осложнения встречаются, какова их истинная тяжесть и, что может быть сделано для того, чтобы снизить количество побочных эффектов и облегчить их тяжесть. Большая часть осложнений, которых опасаются пациенты, встречаются в основном не так часто и не в такой тяжелой форме, как можно подумать. Как уже было обговорено технические усовершенствования как в оперативном так и в радиационном методах лечения позволили значительно улучшить результаты лечения. Исследователи по-прежнему усилено работают над тем, чтобы предотвратить многие осложнения. В этой главе будет рассмотрена реальная статистика осложнений лечения локализованного рака предстательной железы, а также пути минимизации их влияния на Вашу повседневную жизнь.

Расстройства мочеиспускания

Расстройства мочеиспускания.

Термин «расстройства мочеиспускания» включает в себя множество различных проблем с мочевыделением. Самая распространенная из них это недержание мочи, которое может колебаться от небольшого подтекания мочи до тотальной потери контроля над мочеиспуканием. Но также термин «расстройство мочеиспускания» подразумевает и другие состояния, которые значительно могут повлиять на качество повседневной жизни. В их числе ирритативные расстройства, включающие в себя учащенное мочеиспускание, неотложные (императивные) позывы к мочеиспусканию и боль во время мочеиспускания.

Недержание мочи является самым частым осложнением для мужчин, подвергшихся радикальной простатэктомии. Хирургическая техника играет важную роль в результате лечения, ключ к сохранности нормального мочеиспускания заключается в бережном удалении опухоли без воздействия на сфинктер мочевого пузыря. Но следует учитывать и состояние мочеиспускания до операции. Если у Вас уже были какие-либо проблемы с мочеиспусканием или удержанием мочи, то трудно будет достичь лучших результатов после операции. В среднем до 25% мужчин после 6 месяцев с момента операции отмечают у себя подтекание мочи или же тотальное недержание с необходимостью использование специальных впитывающих подкладок, к двум годам процент таковых снижается до 10. Помните, тем не менее, что определение недержания мочи очень субъективно, и степень недержания, как возможное следствие операции, нельзя определить для каждого индивидуально.

Дистанционная лучевая терапия может воздействовать как на мочевой пузырь, так и на уретру, вызывая также воспаление и отек простаты. Большинство симптомов со временем купируются, как с помощью терапевтических мер, так и без них вовсе: около 45% мужчин отмечает у себя ирритативные расстройства мочеиспускания после 6 месяцев с момента лечения, а через год у большинства из них подобная симптоматика исчезает. Однако у некоторых мужчин расстройства мочеиспускания сохраняются, и около 10% пациентов по-прежнему требуется лечение по этому поводу даже через 2 года после лечения.

Расстройства мочеиспускания после брахитерапии чаще всего более тяжелые вследствие обширной травматизации тканей простаты после имплантации радиоактивных зерен. Более 70% пациентов в течение 6 месяцев после брахитерапии требуется медикаментозная корректировка расстройств мочеиспускания. Но количество таковых снижается до 25% или даже менее в течении последующих 2-х лет.

Некоторые пациенты могут наблюдать эпизоды спонтанного появления крови в моче в течение нескольких лет после лучевой терапии, что является следствием того, что отдаленный эффект радиации приводит к повышенной хрупкости и кровоточивости сосудов мочевого пузыря. Если эпизоды кровотечения повторяются, то обычно урологи проводят цистоскопию для того, чтобы определить является ли кровотечение следствием лучевой терапии или же какого-либо более серьезного состоянии. Обычно кровотечение останавливается самостоятельно, но иногда урологам приходится прибегать к различным процедурам, для устранения источника кровотечения.

Виды лечения

Поскольку расстройства мочеиспускания, вызванные лучевой терапией носят ирритативный характер, то для купирования их можно использовать средства улучшающие мочеотделение. Например, тамсулозин, теразозин или другие альфа-блокаторы, обычно назначают пациентам в течение нескольких недель после лучевой терапии с постепенной отменой их в зависимости от состояния симптоматики. Помните, что препараты, улучшающие эректильную функцию, могут взаимодействовать с альфа-блокаторами, поэтому сообщите Вашему врачу, если Вы таковые принимаете.

В тяжелых случаях может возникнуть необходимость установки катетера или резекции части отекшей простаты, но подобное встречается реже по мере улучшения методов лечения. Так же как и навыки хирурга, умение и опыт онколога-радиолога могут повлиять на тяжесть и продолжительность побочных явлений, как и на полное их отсутствие.

В случае персистирующего недержания мочи существуют малоинвазивные методы улучшения работы сфинктера. После введения в уретру коллагена просвет уретры частично сужается, что делает подтекание мочи более затруднительным. Хотя более 50% отмечают улучшение состояния после данной процедуры, эффект от неё длится недолго, так что этот метод нельзя считать оптимальным на длительное время.
Более долговременный эффект наблюдается после специальных хирургических вмешательств. Самое простое из них часто используется у женщин с проблемой недержания мочи. Метод основан на теории, что повреждены сфинктер не способен противостоять повышению давления в брюшной полости, что приводит к недостаточности сфинктера и подтеканию мочи. Специальная петля (слинг), выполненная из силикона или реже из собственных тканей, проводится под уретрой и прикрепляется к мышцам или костям, снижая, таким образом, нагрузку на уретру при повышении внутрибрюшного давления. Улучшения после слинговой опреации отмечали более 70% мужчин, перенесших простатэктомию, хотя только половина из них заявляет о полном излечении после 4-х лет. У перенесших же лучевую терапию улучшение в мочеиспускании отмечалось только в 30% случаев, а полное излечение через четыре года наблюдения было в ещё меньшем проценте. Самым частым осложнением слинговой опреации является необходимость повторного вмешательства с целью корригирующего натяжения петли. Также может произойти эрозия слинга или его инфицирование, что потребует повторного вмешательства. Тем не менее, подобная операция была бы весьма полезна для пациентов с недержание мочи после простатэктомии.

Около 5% мужчин после простатэктомии ни один из вышеприведенных методов не позволяет избавиться от недержания мочи. В этих случаях предусмотрена возможность установки искусственного сфинктера уретры. Вокруг уретры устанавливается специальная сжимающая манжета, под кожу мошонки устанавливается кнопка управления. До тех пор пока кнопка не будет нажата, манжета, будучи плотно сомкнута, удерживает мочу в мочевом пузыре. Как только кнопка активирована, манжета расслабляется и моча проистекает из мочевого пузыря.
В основном, все мужчины, которым был установлен искусственный, сфинктер вполне удовлетворены результатом. Однако и здесь могут быть различные осложнения, требующие хирургического вмешательства. Но несмотря на это, несмотря на неестественность акта мочеиспускания в данном случае, большинство пациентов довольны результатом операции.

Кишечные расстройства

Кишечные расстройства

Термин кишечные расстройства подразумевает под собой различные состояния: диарею и учащение стула, недержание стула или неспособность контролировать опорожнение кишечника, кровотечение из прямой кишки. Почти все из них проявляются как следствие дистанционной лучевой терапии, нежели каких-либо других методов, но все же с улучшением методов расчета дозировки и планирования лечения процент подобных осложнений с каждым годом уменьшается. Как Вы можете помнить из нашего краткого урока анатомии, простата прилежит задней своей поверхностью непосредственно к передней стенке прямой кишки. Во время простатэктомии повреждения стенки прямой кишки встречаются не так часто, и кишечные расстройства в первые несколько недель после операции чаще всего являются некой формой привыкания тела к изменениям внутри него, в частности, к увеличению пространства в малом тазу вследствие удаления простаты. Лучевая терапия же может привести к значительным повреждениям прямой кишки, приводя, в конечном счете, к тем осложнениям, что были перечислены выше. При стандартной процедуре лучевой терапии радиационному излучению подвергаются значительные по площади зоны в теле человека. Не удивительно, что самая большая частота осложнений связанных с кишечными расстройствами встречается после лучевой терапии. К тому же состояние кишечных расстройств со временем не только не улучшается, но и может ухудшиться, так как эффект радиации со временем аккумулируется. Через 2 года после лечения около 10 % пациентов отмечают у себя диарею хотя бы раз в неделю. Тогда как процент мужчин с жалобами на кишечное кровотечение с 5% в период непосредственно после лечения через 2 года возрастает до 25%.
Те же показатели после 3Д-комфорной лучевой терапии значительно ниже, но и здесь сохраняется тенденция к росту процента кишечных кровотечений со временем. В противовес сказанному стоит отметить, что процент подобных осложнений после лучевой терапии с модулированной интенсивностью значительно ниже и со временем остается на уровне 5%.

Кишечные расстройства после брахитерапии встречаются реже, чем при дистанционной лучевой терапии и, что более важно, через год состояния имеют тенденцию к стабилизации и процент их снижается со временем. 
С улучшением техники и методов планирования дозировки количество осложнений со стороны кишечника будет уменьшаться. В настоящее время, как и при любой другой процедуре, многое зависит от навыков и опыта врачей.

К сожалению, спектр возможных методов лечения кишечных расстройств после лучевой терапии не так уж широк. Необходимо тщательно следить за диетой, прежде всего избегать употребления продуктов, раздражающих кишечник, но также следует учесть, что полное исключение из диеты клетчатки и грубой пищи может привести к запорам, что в свою очередь может стать причиной кишечного кровотечения. Поэтому в данном вопросе нужно консультироваться не только с лечащим врачом, но и с диетологом.  

Эректильная дисфункция

Эректильная дисфункция.

В различных исследованиях, опубликованных в медицинской литературе, можно найти данные об эректильной дисфункции после лечения рака простаты, значительно разнящиеся в своих показаниях от 2% до 98%. Но следует учесть несколько моментов. Прежде всего, какой метод лечения был подвергнут анализу. Например, если это касается радикальной простатэктомии, то прежде всего надо разделять нерво-сберегающую простатэктомию и обычную. Если иннервация при операции была нарушена, то ожидать возникновения эрекции бессмысленно. Поэтому нерво-сберегающая простатэктомия приобретает все большую популярность в последнее время.

Так что данные исследований, проведенных более 10 лет назад, скорей всего рассматривали в основном обычную простатэктомию.
При брахитерапии и IMRT радиация фокусировано воздействует на ткани простаты, что приводит к меньшим нежелательным повреждениям. Осложнение в виде эректильной дисфункции при данных также могут варьироваться в сравнении со стандартной дистанционной лучевой терапией.

Второе на что следует обратить внимание это то, что исследователи подразумевают под эректильной дисфункцией. Касается ли это только естественной эрекции? А если пациент применяет различные препараты и механические устройства? Нормальной считается эрекция достаточная для проведения полового акта. Но зачастую тяжело отличить истинную эректильную дисфункцию от индивидуальных сексуальных расстройств, которые могут значительно варьировать от пациента к пациенту.

И, наконец, третий фактор – время. После простатэктомии со временем процент эректильной дисфункции у пациентов снижается, тогда как после лучевой терапии обычно процент таковых остается либо стабильным или же имеет со временем тенденцию к росту. Таким образом, время является важным фактором, который не следует забывать.

Вооружившись полученной информацией, взглянем теперь на цифры. Независимо от метода операции или точности дозировки при лучевой терапии, почти все мужчины после первичного лечения рака простаты испытывают трудности с эрекцией в течение первых нескольких месяцев. Причина этому проста: нервы и сосуды, участвующие в нормальном процессе эрекции, очень хрупки, и малейшая их травма приводит к нарушению естественных процессов. Тем не менее, почти у всех мужчин с сохранной иннервацией в течение года эректильная функция улучшается по сравнению с ранним послеоперационным периодом.

У более чем 50% мужчин через год после нерво-сберегающей простатэктомии эректильная функция возвращается к исходному уровню, через 2 года процент этот возрастает до 75% (Помните, что можно лишь вернуться к изначальной функции до операции, но никак не улучшить её). Процент пациентов с эректильной дисфункцией после лучевой терапии ниже, чем после простатэктомии, но со временем число их не уменьшается, или даже, наоборот, увеличивается. После брахитерапии проблемы с эрекцией встречаются у 25% пациентов, тогда как после стандартной лучевой терапии у 50%. Через 2 года состояние улучшается у незначительного количества пациентов.

Проблема состоит в том, как же сравнить истинное значение данных показателей. 2 самых важных фактора, которые следует учесть, это метод лечения и состояние эректильной функции до лечения. Методы, не рассчитанные на снижение количества побочных эффектов, конечно же приведут к менее положительным результатам. Если восстановление эректильной функции будет иметь для Вас важное значение, то убедитесь заранее, что метод, на который Вы согласны, может обещать сохранность эректильной функции, а врач в достаточной мере владеет методом.
Но также важно с реальной точки зрения осознавать, чего следует ожидать от лечения. Если у Вас имеются какие-либо сопутствующие заболевания, которые могут повлиять на эректильную функцию, то восстановление после лечения будет более сложным. Диабет, заболевания сосудов, курение и даже некоторые лекарства могут привести к сексуальным расстройствам, и после травмы генитальной области, вызванной лечением, на полное восстановление эректильной функции с таким перечнем заболеваний могут уйти годы.

Препараты.

В 1998 году на рынок вышел замечательный новый препарат. Известный как силденафил (Viagra), препарат стал первым лекарством одобренным Американской ассоциацией питания и медицинских препаратов в качестве средства для лечения эректильной дисфункции. При сексуальной стимуляции силденафил, как и 2 препарата, выпущенных позднее, тадалфил (Cialis) и варденафил (Levitra), расслабляют мускулатуру полового члена, позволяя крови поступать в его пещеристые тела. Как и при естественной эрекции, специальные клапаны блокируют обратный отток крови из полового члена, что приводит к эрекции. В среднем препараты начинаю действовать через час после приема. Эффект силденафила и варденафила длится около 8 часов, а тадалафила около 36 часов. Более 75 % мужчин, которые прошли методы лечения, призванные сохранить эрекцию, отмечали положительный эффект от приема данных препаратов. Однако применять эти средства могут не все. Множество мужчин с ишемической болезнью сердца принимают препараты, содержащие нитраты. Препараты для улучшения эректильной функции могут взаимодействовать с нитратами и стать причиной опасного снижения артериального давления. Также они могут взаимодействовать и с альфа-блокаторами, которые зачастую применяются у мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и после некоторых видов лучевой терапии, особенно, брахитерапии. Поэтому проинформируйте Вашего врача обо всех препаратах, которые принимаете.

Интересно, что последние данные указывают на то, что применение данных препаратов способствует скорому восстановлению после первичного лечения. Как упоминалось ранее, даже, если иннервация во время операции не была нарушена, может пройти около года до восстановления изначальной эректильной функции. Тем не менее, как было установлено ежедневное применение препаратов, которые облегчают возникновение эрекции могут ускорить процесс восстановления эректильной функции. Хотя подобная практика применяется все шире и шире в различных центрах, клинические исследования только подходят к тому, чтобы рассчитать оптимальную дозу и режим употребления данных препаратов. Поэтому в данном вопросе следует обязательно проконсультироваться с лечащим врачом. Также следует помнить, что препараты не являются «восстановительными», не следует пытаться купить их более дешевые аналоги, распространяемые, например, в сети Интернет.

Инъекции, механические устройства и т.д.

Если таблетки не помогают, или применение их ограничено медицинскими противопоказаниями, существует ряд альтернативных методов лечения, которые могут оказаться весьма полезны. Поскольку применение их более трудоемкое, чем принятие таблеток, то обычно их оставляют «про запас». И, если Вам придется прибегнуть к какому-либо из этих методов, то помните, что до появления силденафила в 1998 году, эти методы были основными в лечении эректильной дисфункции, так что достоинства их нельзя приуменьшать.

Основным принципом работы силденафила и его аналогов является облегчение притока крови к половому члену, что с успехом применяется и в других методах.
MUSE – (Medicated Urethral System For Erections) это небольшая гранула размерами около половины рисового зернышка, которая вводится в отверстие уретры с помощью специального аппликатора. В отличие от таблеток, сексуальная стимуляция в данном случае не требуется, хотя некоторая мануальное вспоможение позволит достичь полной эрекции. Эрекция обычно наступает через 10 минут после введения гранулы и действует от 30 до 60 минут. Около 40% применявших средство отмечают положительный эффект, но результат зачастую нестабилен. Часто встречаются осложнения в виде местных реакций, особенно чувство жжения, и мужчины прекращают применение данного средства.
Caverject то же самое средство, что применяется и при использовании гранул MUSE, но осуществляется путем инъекции непосредственно в половой член. Эффект его также начинается через 10 минут после инъекции и продолжается около получаса. Хотя 90% мужчин заявляют о положительном эффекте после применения препарата, но как можно легко себе представить не все пациенты с восторгом воспринимают необходимость проводить самостоятельно инъекции непосредственно в половой член, так что курс лечения данным методом обычно недолог.
Принцип действия вышеупомянутых препаратов схож с таковым у силденафила и его аналогов, но местное применение позволяет не беспокоиться о взаимодействии с другими препаратами.

Для тех же кто не желает или не может применять данные препараты есть варианты выбора.

Наиболее распространенный из них это вакуумная помпа. Для достижения эрекции требуется усиленный приток крови к члену и уменьшенный ее отток, что достигается и при помощи вакуумной помпы только на этот раз механическим путем. В специальную пластиковую трубку, запаянную с одного конца. Из данной трубки воздух при помощи насоса откачивается, что создает вакуум и усиливает приток крови к члену. Но если вакуум нарушен, эрекция из-за оттока крови нарушается. Поэтому на основание члена надевается специальное резиновое кольцо, способствующее прекращению оттока крови от полового члена и сохранению эрекции.

Около 80% мужчин находят результат использования данного прибора удовлетворительным, но использование его также обычно не продолжительно, с одной стороны часть пациентов считает прибор громоздким и неудобным, основная же часть с другой стороны находит подобную эрекцию неестественной.

Сжимающее кольцо на основании полового члена ухудшает кровоснабжение полового члена в целом. Поэтому сразу после полового акта сжимающее кольцо необходимо немедленно удалить, дабы не вызвать осложнения.

Последним методом лечения эректильной дисфункции является хирургическая установка пенильных имплантов. Есть несколько видов имплантов, но наиболее естественный из них – трехкомпонентный. По всей длине полового члена устанавливается продольная пластиковая трубочка, небольшой баллон, наполненный жидкостью, устанавливается за брюшной стенкой, а в мошонку – кнопка, управляющая работой импланта. Эрекция наступает только после нажатия кнопки, когда жидкость из баллончика устремляется к пластиковой трубке в половом члене.
Операция по установке импланта проводится под общей анестезией, так что мужчинам с противопоказаниями к общей анестезии операцию провести будет невозможно. В определенном проценте случаев в работе импланта могут быть обнаружены некоторые неисправности, что может потребовать повторной операции. Конечно, присутствие инородного тела может стать причиной дискомфорта. Тем не менее эффективность работы импланта приближается к 100%, около 70% мужчин остаются довольны работой импланта даже через 10 лет использования.

Фертильность

Фертильность.

Потеря способности к оплодотворению может не беспокоить в значительной мере пациентов с раком простаты. Однако, всё увеличивающийся процент молодых мужчин с диагностированным раком предстательной железы, а также тенденция к «старению» отцовства, заставляют задуматься о серьёзности проблемы.

Несмотря на все усилия урологов и радиологов, практически невозможно сохранить фертильность и зачать ребенка самостоятельно после первичного лечения рака простаты. Во время простатэктомии удаляется не только простата но и прилегающие семенные пузырьки. Семенные пузырьки – небольшие образования, лежащие у основания мочевого пузыря. Совместно с простатой они участвуют в выработке семенной жидкости, которая является питательно средой для сперматозоидов.

Операция делает эякуляцию невозможной, так что сперма физически не может покинуть пределов тела мужчины. Но это не означает потери оргазма, без эякуляции мужчина испытывает так называемый «сухой оргазм».

При лучевой терапии фертильность почти всегда нарушена. Простата, подверженная радиации почти всегда не в состоянии вырабатывать нормальную семенную жидкость. Вдобавок к этому  выработка сперматозоидов в мошонке может быть также нарушена при облучении яичек, что встречается не так часто при правильно подборе доз радиации.

Для мужчин, которые желают завести детей после лечения рака простаты, оптимальным решением было бы воспользоваться банком спермы. При этом сперма замораживается в жидком азоте, сохраняя свою способность к оплодотворению после разморозки. Около 50% сперматозоидов восстанавливают свою активность после размораживания и пригодны для искусственного оплодотворения.

Ряд центров обычно предлагает протестировать сперму в цикле заморозки-разморозки и выявления состояния сперматозоидов после, что позволит Вам быть уверенным в пригодности метода для Вас. Результаты искусственного оплодотворения сперматозоидами после заморозки аналогичны таковым при оплодотворении сперматозоидами заморозки не подвергавшимся.

Как альтернативный может выступать метод непосредственного извлечения из тканей яичка. Сперматозоиды извлекаются из тканей яичка и подготавливаются к искусственному оплодотворению, которое в данном случае носит название интраплазматической инъекции спермы. При этом в яйцеклетку под микроскопом вводится сперматозоид. При формировании эмбриона, он имплантируется на поверхность женской матки. Хотя методы искусственного оплодотворения постоянно совершенствуются, процент успешных интраплазматических инъекций спермы все ещё ниже 50. А если при радиационной терапии были повреждены и ткани яичка, то извлечь пригодные для оплодотворения сперматозоиды будет крайне сложно.

Когда нужно обращаться за медицинской помощью

Когда нужно обращаться за медицинской помощью.

Как мы уже поняли, некоторые осложнения связанные с нарушением эрекции, мочеиспускания и кишечными расстройствами, являются нормой после первичного лечения рака простаты. Но следует также знать, что нормально, а что требует медицинского вмешательства.
Если Вы отмечаете хотя бы один из следующих симптомов, немедленно обратитесь за помощью к своему лечащему врачу.

Симптомы

Опасность

Эрекция, длящаяся более 4-х часов, похолоднение и синюшность полового члена после применения вакуумной помпы

Гипоксия может вызвать повреждение тканей.

Невозможность самостоятельного мочеиспускания или чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.

Остаточная моча может стать причиной инфекции мочевого пузыря и почек.

Задержка стула более чем 4 дня.

Застой стула может стать причиной повреждения и инфицирования кишки.

Чрезмерная или неконтролируемая диарея

Потеря воды из-за диареи может привести к дегидратации, головокружению, слабости и потере сознания.

Кровотечение из прямой кишки или мочевого пузыря.

Потеря крови может стать причиной серьёзных осложнений. Сгустки крови в мочевом пузыре могут блокировать естественный пассаж мочи.

Взгляд в будущее.

Более щадящие методы лечения рака простаты постоянно разрабатываются, однако первоначальная цель у них одна – избавление пациента от рака простаты. При выборе метода лечение учитывайте и те побочные эффекты, которые они могут в себе нести, и с какими из них Вы сможете смириться, а с какими нет. Этот выбор целиком и полностью лежит на Вас и никто за Вас его сделать не может.

Почему так важно правильное питание при раке простаты

Почему так важно правильное питание.

В большинстве случаев рак простаты имеет склонность к медленному, но постоянному росту. Это значит, что даже, если диагноз был установлен совсем недавно, это означает, что болезнь медленно прогрессировала в течение многих лет и даже, может быть, десятилетий. Но это также может означать, что с этой болезнью можно прожить ещё долгие годы. Идти на шаг впереди болезни, зная, как развивается болезнь, и в чем её основные проявления, есть ключ к контролю над заболеванием. Но также важно и знать, как жить со своей болезнью день ото дня, насколько образ жизни и питание помогают организму бороться с заболеванием.   
Отрицательное влияние плохого питания и малоактивного образа жизни окружают нас повсюду. Ужасающая цифра в 65% взрослого населения США считаются людьми с повышенной массой тела или ожирением, чей индекс массы тела (ИМТ) превышает норму равной 25. Ещё более настораживающим фактом является то, что 31% детей имеют повышенную массу тела или страдают ожирением. К сожалению, подобное увеличение массы тела является недостатком физической активности, приблизительно 40% взрослых и подростков нерегулярно занимаются спортом.
Так в чем же проявляется переедание и малая физическая активность? Заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом, онкологическими заболеваниями, а также другими хроническими болезнями растет год от года, унося жизни все большего количества людей. У мужчин с избыточным весом прогноз при раке простаты хуже, чем таковой у мужчин с нормальным весом тела. Исследования показали, что уровень ПСА у людей с избыточной массой тела не соответствует истинному положению дела, что может стать причиной поздней диагностики заболевания, также восстановительный период после операции проходит у таких людей более сложно и, в целом, смертность от рака простаты выше. Это означает, что коррекция питания и образа жизни должна быть важной частью ежедневной борьбы с болезнью, дополняя собой стандартные методы лечения.  

В этой главе будет произведен обзор исследований, посвященных правильному питанию при раке простаты, и дан ряд рекомендаций для изменения образа жизни и питания.

Правильное питание

Строительные элементы: Витамины и Минералы.

Витамины и минералы, находящиеся во всех продуктах питания играют важную роль в поддержке многих процессов и функций организма. Также они могут помочь в контроле баланса между процессами размножения и гибели клеток, а особенно в процессах гибели и размножения раковых клеток. Длительно проводимые исследования показали, что недостаток некоторых витаминов и минералов может привести к бесконтрольному росту раковых клеток, и, наоборот, правильное питание с достаточным количеством соответствующих витаминов и минералов может замедлить прогрессирование заболевания.
Тем не менее, многие исследования указывают не только на недостаток каких-либо витаминов, но, наоборот, на их избыток. В чем же таится проблема? Некоторые витамины, такие как A, D, E и K, тяжело выводятся из организма. При избыточном их приеме они могут аккумулироваться в организме, нанося порой вред системам организма. Помните, что лучшим источником сбалансированного количества витаминов и минералов является здоровая, разнообразная пища.
Если же Вы желаете обогатить свой рацион дополнительными препаратами, то рекомендуется предварительно проконсультироваться с лечащим врачом или диетологом. Помните, что витаминные и минеральные добавки должны быть именно добавками. Употреблять их следует благоразумно и ни в коем случае не в качестве замены здоровому и правильному питанию.
Также не следует забывать, что пищевые добавки могут взаимодействовать с лекарственными препаратами. Они могут влиять на действие препаратов, ослабляя или усиливая их действие. Для профилактики данных состояний необходимо опять же проконсультироваться с лечащим врачом.

Витамины и минералы в продуктах питания.

Витамины и минералы

Продукты питания

Витамин А

Абрикосы, салат-латук, шпинат, печень курицы

Витамин В6

Злаковые, горох-нут, орехи

Витамин С

Цитрусовые, красный перец, виноградный сок

Витамин D

Солнечные ванны, витаминизированное молоко

Витамин Е

Злаковые, томаты, орехи, шпинат

Бета-каротин

Морковь, тыква, сладкий картофель, шпинат

Кальций

Молочные продукты, листовая капуста, сардины

Ликопины

Томаты, арбузы, розовые грейпфруты, гуава, папайя

Селен

Орехи, рыба, мука грубого помола, чеснок

Цинк

Устрицы, говядина, крабы.

Рекомендуемые ежедневные дозы витаминов.

 

Рекомендуемая доза

Верхний предел

Витамин А

3000 МЕ/день

10000 МЕ/день

Витамин В6

1,7 мг

100 мг

Витамин С

90 мг

1800

Витамин D

400 МЕ

2000 МЕ

Витамин Е

22,5 МЕ

1500 МЕ

Кальций

1200 мг

2500 мг

Селен

55 мкг

400 мкг

Цинк

11 мг

40 мг

 

Изменение привычек питания: один томат за раз

Большинство исследований указывают на то, что большинство людей, придерживающихся тех или иных диет, со временем возвращаются к привычному образу питания. Однако те, что были вовлечены в программы диет, которые легко приспосабливались к динамически изменяющимся условиям жизни, придерживались данных диет более длительно. Смысл прост: необходима регулярная основа для диеты, в которую при необходимости можно ввести изменения в соответствии с подобранным заранее широким выбором продуктов, соответствующих требованиям.
Так какие же изменения необходимо ввести в образ жизни для борьбы с раком простаты? Большинство исследований направлено на то, чтобы снизить риск возникновения рака простаты посредством правильного питания. Но и так же из исследований следует, что здоровая простата = здоровое сердце = здоровый образ жизни.

Фрукты и овощи

Фрукты и овощи входят в план практически из любой диет. Кроме того, что это богатый источник витаминов и минералов, они также содержат в большом количестве клетчатку, которая в достаточном количестве служит профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, а также низкокаллорийны и не содержат большого количества жиров, что также снижает риск развития диабета.
Обратим свое внимание на томат, который повсеместно расхваливается как «продукт для здоровой простаты». Обычный красный томат содержит в себе клетчатку, протеин, витамин А, витамин С, калий, бета-каротин, а также ликопины – вещества, которые рассматриваются, как способные снизить риск развития как рака простаты, так и заболеваний сердца.
Есть и другие причины есть больше овощей и фруктов. Поскольку польза от их потребления доказана, то чем больше Вы съедите овощей или фруктов, тем меньше Вы съедите жирной и вредной пищи, что безусловно лучше.

Мясо или рыба

Блюда из рыбы полезней

Сегодня диетологи делят продукты на «хорошие» и «плохие». В соответствии с этим делением, мясо считается плохим продуктом. Поскольку мясные продукты занимают значительное место в так называемом западном образе питания, который так отрицательно влияет на образ жизни американцев. Мясо имеет плохую репутацию продукта, который содержит жиры, канцерогены, гормоны роста, антибиотики, но красное мясо также отличный источник белков, железа, цинка, витамина В6 и витамина В12. Так, просто удалив мясо из рациона питания, не заменив его полноценной альтернативой, не совсем верное решение. Несколько лет назад были обнаружены омега-3 жирные кислоты, содержащийся преимущественно в рыбе, рыбьем жире, некоторых растительных маслах, включая грецкий орех и канолу. Исследования показали, что употребление в пищу продуктов, содержащих омега-3 жирные кислоты, может снизить риск инфарктов миокарда и развития рака простаты.
Поэтому замена в рационе красного мяса рыбой может помочь устранить вредные вещества, содержащиеся в мясе, вдобавок к этому прибавив положительные стороны употребления рыбы.

Физическая активность

Рекомендовано заниматься спортом не менее 30 минут в день, не менее 3-х дней недели. Исследование показали небольшое снижение риска заболевания распространенного рака простаты, также как и снижение массы тела, нормализация артериального давления, снижения уровня холестерина в сыворотке крови, нормализация толерантности к глюкозе, что также влияет на снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Правильное питание и тактики лечения

Изменения в диете и образе жизни могут существенно снизить рост и прогресс рака простаты, но они не могут быть полноценной заменой методам лечения, таких как лекарственная терапия, оперативное лечение, лучевая терапия. Перед тем как внести какие-либо изменения в своем образе жизни или питании обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом, особенно, если у Вас есть сопутствующие заболевания, например, диабет или сердечно-сосудистые заболевания.
Если Вы меняете свой образ жизни и питания – придерживайтесь рекомендаций медицинского персонала. Целью данных изменений – оставаться здоровым и сильным благодаря правильному питанию и физическим упражнениям.
Помните, что важно не количество, а качество нововведений.
Диагноз рак простаты это не приговор, а лишь начало длительного пути и каждый небольшой шаг, который может внести вклад в борьбу с заболеванием, очень важен.

Вторичное лечение рака простаты

«Вторичное» местное лечение

При ранних стадиях рака простаты первичное лечение имеет большие шансы на излечение, при чем подавляющее большинство из них проживает более 5 лет. Но опухолевый процесс может медленно развиваться и после радикальной терапии, было установлено, что у 30% после 5-летнего рубежа отмечаются признаки рецидива заболевания.

Подъем уровня ПСА в сыворотке крови первый признак рецидива заболевания, который предшествует каким-либо клиническим проявлениям. Какое же повышение уровня ПСА считать клинически значимым? И в каком случае будет необходимо дополнительное лечение? И какое лечение в таком случае выбрать?

В этой разделе будет рассказано, что происходит, когда уровень ПСА повышается после радикальной простатэктомии или лучевой терапии, и почему вторичное местное лечение может быть полезным.

ПСА как маркер прогрессирования заболевания

Измерение уровня ПСА широко применяется как метод оценки прогресса заболевания.
ПСА вырабатывается всеми клетками простаты, а не только раковыми клетками.
Иногда раковые клетки могут распространяться за пределы железы. И таким образом при радикальной операции или лучевой терапии не все опухолевые клетки уничтожаются. Эти клетки в некоторых случаях начинают размножаться и вырабатывать ПСА в том количестве, которое можно зарегистрировать лабораторными методами.
ПСА на самом деле не является маркером прогрессирования заболевания, а есть показатель активности клеток простаты. Но так как рост активности клеток простаты кореллирует с вероятностью прогрессирования заболевания, контроль уровня ПСА может помочь в диагностировании прогрессирования заболевания.
Как бы то ни было, для того чтобы зафиксировать рост уровня ПСА нужно знать его начальный показатель.

После простатэктомии уровень ПСА снижается до нерегистрируемого уровня и обычно, в зависимости от отдельно взятой лаборатории, описывается в пределах менее 0,05 или 0,1 нг/мл. Фактически это уровень близкий к нулю, но, к сожалению, это не значит, что уровень ПСА не может не подняться вновь. В тоже время уровень ПСА не всегда снижается к нулю после лучевой терапии, поскольку не все клетки предстательной железы погибают во время лечения. И хотя уровень ПСА может быть разным в различных случаях, подобные показатели сразу после лечения являются наименьшими и считаются отправной точкой в дальнейшем мониторинге состояния заболевания.

Как уже говорилось, из-за разницы в методах лечения начальный уровень ПСА после первичного лечения может быть разным, различными являются и критерии рецидива заболевания. Так для больных после хирургического лечения широко принятым показателем рецидива считается рост уровня ПСА выше 0,3 нг/мл, зафиксированный как минимум 2 раза подряд с интервалом не менее 2-х недель в одной и той же лаборатории. В случае же с лучевой терапией клинически значимым считается повышение уровня ПСА зафиксированное 3 раза подряд с интервалом не менее 2-х недель между каждым замером в одной и той же лаборатории. Важно делать анализы именно в одной и той же лаборатории, поскольку результаты исследования могут колебаться от лаборатории к лаборатории в зависимости от обстоятельств.

Причина по которой необходимо выполнять несколько анализво подряд кроется в том, что после лучевой терапии может наблюдаться «скачок» уровня ПСА, который затем приходит к нормальному уровню. Если только однажды уровень ПСА при исследованиях был выше нормы, то вероятно, что данное исследование было выполнено в момент «скачка», что может привести к некоторым заблуждениям. Подобный скачок уровня ПСА обычно происходит в период между 12 месяцами и 2-мя годами после первичного лечения. В случае подъёма уровня ПСА до критических чисел, врач может посчитать это достаточным для начала дальнейших курсов терапии. Следует помнить, что ПСА это один из многих факторов, которые определяют результаты дальнейшего лечения. Стадия заболевания, уровень ПСА до лечения, общее состояние здоровья, ожидаемая продолжительность жизни это те ключевые факторы, которые определяют агрессивность заболевания в целом, так что необходимость вторичного лечения может возникнуть даже и при подъеме уровня ПСА ниже классических стандартов.
С другой стороны, если уровень ПСА превышает обозначенные ранее числа, это еще не означает, что положение Ваше отчаянное. Последние исследования показали, что подобные мониторниговые пробы не всегда отражают истинное состояние заболевания.

Скорость прироста уровня ПСА

Допустим, что один человек был подвергнут лучевой терапии с модулированной интенсивностью (intensity-modulated radiation therapy (IMRT)). И уровень ПСА сразу после лечения составлял 0,15 нг/мл. По истечению 9-ти месяцев уровень ПСА медленно поднялся до 0,45 нг/мл. Но у его брата, который тоже был подвергнут IMRT, при начальном уровне ПСА 0,32 нг/мл по истечению тех же 9-ти месяцев кровень ПСА составил также 0,45 нг/мл. Находятся ли они в одинаковых положениях? Является ли тот факт, что у одного из двух братьев прирост ПСА был значительно быстрее, клинически значимым?

Скорость прироста уровня ПСА после простатэктомии или лучевой терапии важный фактор, определяющий насколько агрессивно проявляется процесс после лечения, и насколько агрессивного лечения он может потребовать.

При анализе нескольких сот клинических случаев, было установлено, что вне зависимости от метода лечения, у мужчин, чей уровень ПСА удваивался в течение 3-х месяцев была больше вероятность погибнуть от данного заболевания, чем у тех, чей уровень ПСА удваивался в течение 10 месяцев и более.

Обращаясь опять же к нашему гипотетическому случаю, можно сказать что у первого из братьев процесс более агрессивен. Что же касается второго, то ему необходимо динамическое наблюдение, для определения дальнейшей тактики лечения.

Однако, скорость прироста ПСА не всегда бывает равномерной. Так что даже, если прирост показателей ПСА в данный момент времени у Вас происходит медленно, продолженный мониторинг уровня ПСА обязателен в любом случае. Если уровень ПСА продолжал оставаться в пределах нормы и не возрастал длительно, каждый подъем уровня ПСА должен рассмаотриваться как вероятная активизация опухолевого процесса.

Нет определенных правил в том, сколько раз и когда надо контролировать уровень ПСА, но большинство исследователей могут с уверенностью сказать, что чем чаще проводятся исследования и чем больше период подобного мониторинга, тем вероятнее будет осуществлен контроль заболевания.

В конце концов, ПСА лишь один из факторов, определяющих необходимость инициации вторичного лечени. Вам и Вашему врачу необходимо будет взвесить большое количество факторов, чтобы определиться с дальнейшей тактикой лечения.

Лучевая терапия после простатэктомии

Если уровень ПСА пациента стал подниматься после радикальной простатэктомии, то, как один из лучших методов лечения, следует рассмотреть так называемую «спасительную» лучевую терапию.

При данной методике дистанционная лучевая терапия проводится в зоне бывшего нахождения простаты, в надежде эрадикации оставшихся раковых клеток предстательной железы (не рассматривается брахитерапия, так как тканей простаты, куда вводятся радиоактивные зерна, просто нет). Однако применимо это не ко всем. Если есть явные признаки распространения опухоли за пределы зоны нахождения простаты, если рак распространился в регионарные лимфоузлы, сумма Глисона до операции была 8 — 10, то скорее всего данный метод лечения является менее подходящим. Пятилетнее безрецидивное течение заболевания чаще бывает у мужчин с уровнем ПСА до лечения ниже 1,0 нг/мл, чем у тех, чей уровень был соотвественно выше 1,0 нг/мл.

Так что, если Вы и Ваш врач считаете, что подобный метод лечения идеально для Вас подходит, то начать лечение лучше до того, как уровень ПСА поднимется выше 1,0 нг/мл. Осложнения лучевой терапии могут оказаться очень тяжелыми и суммироваться с теми, что произошли после простатэктомии. Обсудите с врачом, каких последствий следует ожидать от лечения. В некоторых случаях до или во время лучевой терапии может быть подключена гормонотерапия, что также может повлечь за собой ряд нежелательных эффектов. Поскольку анатомия в данном случае изменена, а опухоль зачастую не визуализируется доступными методами и не пальпируется при пальцевом исследовании, онколог-радиолог должен балансировать между разрушением клеток рака и повреждением здоровых тканей. В очередной раз навыки и умения врача будут играть не последнюю роль в результатах лечения.
В некоторых случаях, особенно, когда опухоль является высокоагрессивной, может быть принято решение о прохождении лучевой терапии сразу после простатэктомии. Подобная практика получила название адьювантной терапии, которая обычно начинается после 6-ти недель после операции и не относится к «спасительной» лучевой терапии, которая в свою очередь применяется в случае подъёма уровня ПСА.

Простатэктомия после лучевой терапии

Зачастую, одним из ключевым фактором в выборе первичного метода лечения между и простаэктомией и лучевой терапией является возможность дальнейшего вторичного лечения. Поскольку лучевая терапия становится причиной большого повреждения тканей, то вторичное хирургическое лечение становится затруднительным. Поэтому множество мужчин предпочитают в качестве первичного лечения выбрать простатэктомию, только вследствие того, что после нее возможна лучевая терапия в случае рецидива заболевания. При использовании современных методов, таких как 3d комфорная лучевая терапия, IMRT, брахитерапия местное повреждение тканей обычно минимально, что позволяет добиться хороших результатов после «спасительной» простатэктомии. Большинство исследований показывает, что если до лучевой терапии опухоль была потенциально курабельной, то простатэктомия после хорошо применима. В случае же, если опухоль признана изначально весьма злокачественной (высокая сумма Глисона или распространение в лимфатические узлы), то скорей всего операция будет малоэффективна.

Тем не менее, даже и при лучших условиях пострадиационная простатэктомия остается сложной операцией и может привести к проблемам с мочеиспусканием и эректильной дисфункции, поэтому число хирургов, берущихся за такие операции не так велико.

Брахитерапия после дистанционной лучевой терапии

Пятилетнее безрецидивное течение заболевания при использовании брахитерапии после дистанционной лучевой терапии отмечается в среднем у 50% пациентов. Данная процедура применима только в случае опухолей, ограниченных пределами простаты. Исследования показали, что у мужчин с более низким уровнем ПСА и суммой Глисона до первичного лечения результаты брахитерапии после лучевой терапии лучше. Осложнения брахитерапии в данном случае менее тяжелые и частые по сравнению с другими методами. Однако некоторые исследования показали, что недержание мочи после «спасительной» брахитерапии встречается практически в 25% случаев.

Криотерапия после лучевой терапии. Выводы

Криотерапия – метод лечения, открывающий многие возможности, особенно для пациентов со многими отягощающими заболеваниями, которые затрудняют восстановление после оперативного лечения. При этом у 40% пациентов наблюдался 5 летний безрецидивный период. Однако, поскольку данный вид лечения не вызывает гибели всех оставшихся клеток предстательной железы, уровень ПСА обычно не снижается до нуля, что порой затрудняет оценку результатов лечения. Чем ниже начальный уровень ПСА и сумма Глисона тем лучше результаты лечения.
Осложнения криотерапии не такие тяжелые как после простатэктомии или лучевой терапии. Тем не менее процент эректильной дисфункции после криотерапии весьма высок, так же как боли в тазу или прямой кишке. Поскольку тяжесть осложнений пропорциональна объёму тканей, подверженных криотерапии, то умение хирурга играет не последнюю роль в результатах лечения.

Итог

Подводя итоги обзора вторичных методов терапии, модно сделать два основных вывода.
Первый – очень большую роль играет профессионализм врача, что влияет значительно на результаты и осложнения лечения.
Второй – чем ниже уровень ПСА до лечения и степень распространения опухоли, тем лучше результаты вторичного лечения.

Гормональная терапия рака простаты

Гормональная терапия

Раковые клетки простаты, так же как и другие живые клетки нуждаются в питании для роста и размножения. Тестостерон, гормон который ответственен за мужские вторичные половые признаки, такие как рост волос на теле, увеличение мышечной массы, также является основным «топливом» для роста раковых клеток простаты, что дает основу для ещё одного метода лечения.

химиотерапия

Такой метод лечения получил название гормональной терапии, хотя на самом деле должен был бы носить название «анти-гормональной» терапии. Цель ее заключается в блокировании выработки или действия тестостерона на раковые клетки (другое название «андрогенная блокада» более точно отражает суть метода).

Ранее мужчины с локализованным раком простаты нуждались в дополнительном гормональном лечении только после операции или лучевой терапии в случае рецидива или прогресса заболевания, в том числе и метастазировании. Распространенные формы рака нуждаются именно в системном лечении, которое может воздействовать на раковые клетки, распространившиеся за пределы простаты. Использование гормональной терапией является стандартом лечения метастатического рака простаты вот уже 60 лет. Тем не менее все больше и больше исследователей приходят к выводу, что границы между системным и местным лечением постепенно стираются, и некоторым мужчинам показана гормональная терапия как до и во время, так и после местного лечения.

Эта глава посвящена различным методам гормональной терапии рака простаты. Поскольку процесс воздействия тестостерона на раковые клетки имеет несколько ступеней, то и возможностей блокирования этого процесса несколько.

Почему работает гормональная терапия

Целью гормональной терапии является снизить или блокировать влияние тестостерона на раковые клетки, таким образом остановить их рост и размножение. Хотя это истинно для большинства клеток опухоли, некоторые клетки не чувствительны к изменениям уровня тестостерона крови, что делает гормональную терапию неидеальным методом лечения рака простаты.

Поэтому следует понимать, что данный вид лечения не избавляет полностью от заболевания.
В качестве примера можно привести инфекционные заболевания, которые лечатся антибиотиками. При приеме антибиотиков погибает не вся патогенная флора. Каждый вид антибиотиков воздействует на определенную группу микроорганизмов, а в организме обитает большое количество различных бактерий. Так что, скорее всего в организме остается часть микроорганизмов, на которые лекарство воздействовать просто не может. Но это не так страшно, поскольку скорей всего организм был достаточно силен, чтобы побороться с остатком патогенных бактерий самостоятельно.

Что же касается рака простаты, здесь есть два существенных различия. Прежде всего, во-первых, организм редко может справиться самостоятельно с раковыми клетками на данных стадиях заболевания. Но гормональная терапия может держать под контролем рост раковых клеток, так как большинство из них все же чувствительны к гормональной терапии. Но некоторые клетки могут бесконтрольно размножаться независимо от тестостерона. Что означает, что через некоторое время, может несколько месяцев, может несколько лет или даже десятилетий, резистентные к тестостерону клетки начнут размножаться в большей степени, что есть рецидив заболевания.

Во-вторых, как и антибиотики гормональное лечение все же имеет эффект и убивает клетки опухоли или все же снижает их рост. Поэтому, в любом случае, применение гормональной терапии оправдано.

Но как же узнать, что опухоль перестала реагировать на гормональное лечение? Подъём уровня ПСА, так же как и после простатэктомии и лучевой терапии, может стать ранним предвестником активизации заболевания, а также признаком того, что рак простаты становится менее чувствительным к гормональному лечению. Это не значит, что терапия не помогает, просто соотношение между клетками резистентными к гормональной терапии и чувствительными к ней склоняется в сторону первых. И, может быть, настало время для поиска других методов лечения.

Гормональная терапия несовершенный метод борьбы с раком предстательной железы, но в целом она остается эффективной в течение нескольких лет после начала лечения. Но это позволяет держать какое-то время под контролем дальнейшее прогрессирование заболевания.

Как действует гормональная терапия

Для того чтобы лучше понять принцип действия антиандрогенной терапии, приведем небольшой обзор основных механизмов выработки и секреции тестостерона.

Блок секреции тестостерона

Гипоталамус – это маленькая железа, расположенная в головном мозгу, регулирующая множество функций организма, такие как температура тела или водный баланс. Подобные процессы регулируются секрецией химических веществ, которые заставляют железы организма вырабатывать гормоны.

Первый шаг в выработке тестостерона это выделение гипоталамусом гонадотропин-релизинг гормона (LHRH, ГРГ), который в свою очередь приводит к секреции гипофизом лютеинизирующего гормона (ЛГ, LH) или гонадотропина. ЛГ в свою очередь стимулирует синтез тестостерона в яичках.

Поскольку выработка ГРГ первый этап в процессе синтеза тестостерона, то блокировать его можно используя агонисты или аналоги ГРГ. Эти препараты имитируют действие ГРГ, что эффективно тормозит синтез тестостерона по механизму обратного действия. Препараты этой группы включают в себя leuprolide (Eligard, Lupron и Viadur), goserelin (Zoladex), и triptorelin (Trelstar).

Антагонист ГРГ abarelix(Plenaxis) непосредственно препятствует секреции ГРГ гипоталамусом. Но на данный момент производство данного препарата приостановлено.
Как альтернатива лекарственной терапии может быть предложено хирургическое удаление яичек, операция носит название орхэктомии или хирургической кастрации, что собственно устраняет источник тестостерона. Данная методика успешно применяется с 40-х годов 20 века. Но в связи с необратимостью хирургической кастрации большинство мужчин предпочитает химическую кастрацию. Преимуществом же оперативного лечения является простота, низкая стоимость и эффективность: после кастрации применение ГРГ не требуется.

И последний вид лечения – применение эстрогенов, гормонов, которые снижают секрецию ГРГ. Метод используется уже много лет и признан эффективным, но также было отмечены побочные явления со стороны сердечно-сосудистой системы, признаки демаскулинизации, такие как, например, увеличение молочных желез. Обычно данный метод используется когда возникает резистентность к обычной гормональной терапии.

 

Блокирование действия тестостерона

Тестостерон превращается в дигидротестостерон, который в свою очередь увеличивает синтез ПСА и стимулирует рост опухоли.
Антиандрогены bicalutamide (Casodex), flutamide (Eulexin), and nilutamide (Nilandron), блокируют воздействие дигидротестостерона на клетки опухоли. Подобные препараты часто используются совместно с агонистами ГРГ, также применение данных препаратов оправдано и при снижении чувствительности к гормональной терапии

Применение гормональной терапии

Одним из недостатков наличия такого разнообразия лекарственных средств является сложность выбора: когда и какой препарат более целесообразен. В случае с гормональной терапией этот выбор становится еще сложней, поскольку механизмы действия данных препаратов весьма разнообразен, а наше понимание их весьма скудное. Выбор гормонального препарата должен быть обязательно согласован с лечащим врачом. Если выбранный препарат не вызывает должного эффекта – не отчаивайтесь, ведь можно подобрать другой вариант, а разные люди по-разному реагируют на лечение. Поиск необходимого средства или комбинации средств всегда возможен и является Вашим неотъемлемым правом.

Орхэктомия

В 40-х годах 20 века, когда различные схемы лечения рака простаты только разрабатывались, цель лечения была ясна: нет тестостерона – нет роста раковых клеток. Очевидным решением этой задачи стало хирургическое удаление основного источника тестостерона – яичек (орхэктомия). Со временем врачи приходят к пониманию, что орхэктомия не всегда обязательна, и лекарственная терапия равноценно эффективна. Тем не менее, орхэктомия по-прежнему часто выполняется. Если Ваш врач предлагает прибегнуть к данной процедуре, не надо считать, что доктор живет идеалами средневековья. После обсуждения всех за и против Вы сможете прийти к взвешенному решению.
При данной операции удаляются оба яичка из мошонки. Для косметического эффекта возможно протезирование силиконовым заменителем. Также возможно удаление тканей самого яичка с оставлением его наружной оболочки, которая в последующем не теряет своей формы.
Выполнение орхэктомии не наносит большого вреда организму, восстановление после операции проходит быстро. После операции нет необходимости в дальнейшей гормональной терапии. Процедура оптимально подходит для тех, кто предпочитает недорогое и одномоментное решение данной задачи, вместо регулярных инъекций агонистов гонадотропин-релизинг гормона (LHRH, ГРГ). Орхэктомия безвозвратно лишает фертильности.

Агонисты гонадотропин-релизинг гормона (LHRH, ГРГ)

Общепризнано самым распространенным видом гормонотерапии является применение агонистов гонадотропин-релизинг гормона (LHRH, ГРГ). Клинические исследования показали, что их использование так же эффективно, как и орхэктомия. И по понятным причинам, чаще выбирается пациентами как основная схема лечения, нежели операция. Агонисты гонадотропин-релизинг гормона (LHRH, ГРГ) в основном принимаются регулярно раз в месяц, в три, четыре месяца или раз в год. Это долгодействующее средство, которое вводится под кожу в виде специальной гранулы, которая медленно высвобождает запас препарата. Хотя многие мужчины предпочитают препараты с более долгим сроком действия, врачи стараются применять препараты с коротким сроком действия, для того, чтобы терапия в случае необходимости была подкорректирована. Следует помнить, что инъекции будет необходимо вводить постоянно до конца жизни.

Антиандрогены.

Сексуальные осложнения при приеме антиандрогенов обычно менее выраженны, чем при приеме агонистов гонадотропин-релизинг гормона (LHRH, ГРГ). Поэтому они часто применяются у мужчин, которые не хотят сталкиваться с полной потерей андрогенов. Но вместе с тем антиандрогены не так эффективы как агонисты гонадотропин-релизинг гормона (LHRH, ГРГ), что является неблагоприятным фактором против использования их пациентов с метастазами.
При использовании агонистов гонадотропин-релизинг гормона (LHRH, ГРГ) возможен так называемый обратный эффект «вспышки», характеризующийся транзиторным подъемом уровня тестостерона в крови. Это может привести к ряду нежелательных последствий, таких как боли в костях или затруднения при мочеиспускании. Для смягчения данных эффектов могут применяться антиандрогены, что обычно и делается в течение первых четырех недель лечения агонистами гонадотропин-релизинг гормона (LHRH, ГРГ).

 

Нежелательные эффекты андрогенной блокады

Тестостерон – основной мужской гормон, играющий важную роль в формировании типичных мужских признаков, таких как характерный волосяной покров, мышечная масса, либидо и эректильной функции. Также тестостерон регулирует множество физиологических процессов. Перечень нежелетальных последствий андрогенной блокады обширен:горячие приливы, снижение сексуального влечения, эректильная дисфункция, утомляемость, остеопороз, увеличение массы тела, снижение мышечной массы, анемия, проблемы с памятью. Большинство мужчин, находящихся на гормональной терапии, испытывают какое-либо из перечисленных осложнений, но степень их проявлений бывает разной и непредсказуемой. До начала курса гормоналоной терапии подробно обсудите влияние лечения на Вашу повседневную жизнь с лечащим врачом и то, как нежелатльные эффекты можно нивелировать.

 

Интермиттирующая терапия

Хотя все агонисты гонадотропин-релизинг гормона (LHRH, ГРГ) (как с совместным использованием антиандрогенов, так и без них) очень эффективны в лечении и контроле рака, последствия максимальной андрогенной блокады очень сильно сказываются на уровне жизни пациентов. В течение многих лет исследователи искали пути снижения влияния побочных эффектов. Одним из самых широко применяемых методов является интермиттирующая терапия. Эта тактика хороша тем, что в лечении делаются паузы, во время которых некоторое количество тестостерона поступает в организм. Агонисты гонадотропин-релизинг гормона (LHRH, ГРГ) применяют от шести месяцев до года, пока не достигается реальное снижение уровня ПСА. Затем прием лекарств приостанавливается до того момента, как уровень ПСА не начнет подниматься до предкурсового. Во время этих перерывов к мужчине может вернуться половая функция, как и другие факторы, играющие важную роль в качестве жизни.
С точки зрения перспектив интермиттирующая терапия очень многообещающий метод. Но, как говорилось ранее, гормональная терапия лишь на время останавливает прогресс заболевания, поскольку со временем развивается резистентность. Лабораторные исследования показали, что интермиттирующая терапия позволяет удлинить период, когда опухоль чувствительна к гормональной терапии. Поскольку в период пауз обычно происходит рост клеток гормончувствительных. В то же время истинное положение вещей относительно того, насколько данная методика предпочтительна не до конца ясно. Проводится множество исследований по поводу интермиттирующей терапии и, если будет доказано, что подобная тактика эффективна в лечении рака простаты, то применение ее будет очень широко распространено из-за мягких побочных эффектов.

Ранняя или отсроченная гормональная терапия

Как было сказано ранее, гормональная терапия является основным методом лечения метастатического рака простаты. Однако для врачей становится актуальным вопрос о том, предпочтительней ли начинать гормональную терапию как можно раньше, как только уровень ПСА в сыворотке крови начнет повышаться после первичного лечения.
Самым явным недостатком гормональной терапии, за исключением побочных эффектов, является ее временность. В среднем гормональная терапия эффективна в течение 2-х – 3-х лет, после чего прогрессирует рост гормон-независимых клеток, что заставляет искать другие методов лечения. Исходя из этих соображений, некоторые специалисты считают, что раннее начало гормональной терапии ограничивает возможности данного вида лечения, вызывая раннее развитие резистентности.
Вдобавок к этому, на КТ или МРТ сложно определить действует ли на самом деле гормональная терапия на опухоль. Таким образом, сложно назвать терапию целесообразной, когда эффект ее трудно доказать.
Отсрочить начало гормональной терапии до явного выявления метастазов у некоторых пациентов было бы более целесообразно. В таком случае лечение будет хоть и временным, но по явным показаниям и эффективным.
С другой стороны, данные о лечении рака молочной железы указывают на то, что в некоторых случаях раннее начало гормональной терапии может улучшить результат первичного лечения. Учитывая это, исследователи пытаются выработать тактику, при которой возможно минимальное применение гормональной терапии на ранних стадиях заболевания, когда эффект лечения максимален. На данном этапе исследования показали, что применение неоадъювантной терапии до начала первичного лечения может иметь ряд преимуществ.

Неоадъювантная гормональная терапия

У женщин с раком груди неоадъювантная терапия (neoозначает до; adjuvant – вспомогательный) применяется с целью уменьшить размеры опухоли так, чтобы можно было сделать органосохраняющую операцию. Обычно курса в несколько месяцев бывает достаточно, чтобы достичь этой цели. Этого лечения порой бывает достаточно, чтобы уничтожить микроскопические опухоли, которые могут быть еще где-то, но не обнаруживаемы.
Результаты клинических исследований показали преимущества в результатах лечения применения неоадъювантной терапии перед первичным курсом лучевой терапии, но не перед радикальной простатэктомией.
Почему существует такая разница – точно неизвестно. Есть два предположения. Первое – гормональная терапия ослабляет раковые клетки, делая их более чувствительными к лучевой терапии. Второе – гормональная терапия уничтожает скрытые метастазы у пациентов с более агрессивным раком с суммой Глисона 7 и более.
Подобное утверждение, что неоадъювантная терапия улучшает результаты лучевой терапии, привело к тому, что подобная практика стала стандартом лечения у больных с более агрессивными формами рака или большим объёмом железы. Обычно гормональная терапия включает в себя прием агонистов гонадотропин-релизинг гормона (LHRH, ГРГ) совместно с антиандрогенами в течение шести месяцев.

Методы вторичной гормональной терапии

Гормональная терапия обычно эффективна в течение нескольких лет. После чего размножаются гормон-независимые раковые клетки. И лечение становится все менее и менее эффективным. Однако не все гормон-зависимые клетки погибают, что дает основание для существования «вторичных» методов гормональной терапии, которые позволяют удерживать опухоль от дальнейшего распространения.
Обычно пациенты принимают агонисты гонадотропин-релизинг гормона (LHRH, ГРГ) и антиандрогены, первым шагом во вторичной гормональной терапии чаще всего является отмена антиандрогенов. Также есть вероятность смены антианрогенов, что может добавить несколько месяцев дополнительного терапевтического эффекта.
Еще одним вариантом лечения является блокирование выработки тестостерона из надпочечников. Хотя они в норме вырабатывают всего 10% тестостерона, циркулирующего в крови, в подобной ситуации важно учесть все. Чаще всего применяются два препарата – кетоконазол (ketoconazole) или аминоглютетимид (aminoglutethimide) вкупе с кортикостероидами, для избежания надпочечниковой недостасточности.
Как один из последних вариантов можно рассматривать применение эстрогенов. Синтетический эстроген, известный как диэтилстилбестрол (ethylstilbestrol (DES)) был первым препаратом, использовавшимся вместо хирургической кастрации. Однако был изъят с рынка в связи с вопросами безопасности при применении его женщинами с целью предотвращения выкидышей. Тем не менее продолжает использоваться при лечении рака простаты. Хотя эффект препарата в замедлении рост опухоли и блокировании тестостерона доказан, продолжительная эстроген-терапия приводит к высокому риску сердечно-сосудистых осложнений, включая тромбоэмболию, инсульты, что приводит к необходимости использовать антикоагулянты. Так как эстроген это гормон, который отвечает за формирование женских вторичных половы признаков, при применении его появляются признаки демаскулинизации, такие как увеличение молочных желез и слабость. Важно, что многие фитопрепараты и активные добавки могут влиять на эффективность гормональной терапии, поэтому Ваш лечащий врач должен быть в курсе того, какие еще препараты Вы принимаете.

Роль химиотерапии при раке простаты

Роль химиотерапии

Лечение рака у большинства людей ассоциируется с тремя вещами: хирургия, лучевая терапия и химиотерапия. На самом деле, в большинстве случаев химиотерапия остается одним из основных методов лечения и часто именно с нее начинается лечение.

Однако это не касается рака простаты и до сих пор химиотерапия применяется лишь для лечения метастазов. После публикации результатов двух исследований в 2004 году, показавших, что использование доцетаксела (docetaxel (Taxotere)) положительно влияет на продолжительность жизни с гормон-резистентным раком простаты, все больше врачей стали признавать скрытые преимущества химиотерапии у мужчин с распространенными формами рака простаты.
Как упоминалось выше, на ранних стадиях большинство раковых клеток чувствительны к снижению уровня тестостерона. И поскольку главная цель лечения любого рака есть влияние непосредственно на рост опухоли, в первую очередь лечение начинается с препаратов, влияющих на уровень тестостерона. Но как только рак прогрессирует до гормон-резистентной формы, возникает необходимость в использовании терапии, способной контролировать рост раковых клеток.

Таким образом, химиотерапия применяется как метод лечения последних стадий заболевания. Но также и понятно, почему некоторые исследователи ищут пути применения химиотерапии на ранних стадиях, так как есть возможность замедлить рост гормон-независимых клеток рака и повлиять на продолжительность жизни пациентов с раком простаты.
Данный раздел посвящен препаратам, применяемым при химиотерапии, и то, как меняется взгляд на применение химиотерапии в лечении распространенного рака простаты в современности.

Понятие химиотерапия

Термин химиотерапия обозначает любой вид лечения, при котором с целью уничтожения раковых клеток применяются химические препараты. Механизмы действия данных препаратов бывают разными, но все они основаны на одном принципе: если остановить деление клеток, то и опухоль перестанет расти.

Первый шаг в развитии клеток это деление клетки. Каждая клетка делится на две, каждая из этих двух делится еще на две и так далее. Так как клетки продолжают делиться, они занимают все больше и больше пространства и становятся собственно опухолью. химиотерапия преследует своей целью каким-либо образом приостановить деление клеток и соответственно рост опухоли.
Но остановить рост опухоли порой бывает недостаточно, потому как часто опухоль занимает много пространства и сдавливает соседние органы и образования вызывая боль или другую симптоматику, отрицательно влияющую на качество жизни пациента. Поэтому в оценке эффективности химиопрепаратов учитывают два основных фактора: облегчение страданий пациента и собственно контроль роста опухоли, что влияет на продолжительность жизни пациента.

химиотерапия один из основных методов лечения при многих формах рака. При раке груди или толстого кишечника химиотерапия часто используется для улучшения результатов хирургических операций или лучевой терапии. Наверно, лучшие результаты использования химиотерапии были получены при лечении рака яичка, когда в большинстве случаев наступало исцеление. При раке простаты химиотерапия не рассматривалась как основной метод лечения и воспринималась как средство последней возможности. Ситуация начинает меняться и все больше врачей начинают использовать химиотерапию как метод облегчающий состояние больного и положительно влияющий на продолжительность жизни.

Какие препараты применяются и почему

Положительное влияние химиотерапии в лечении рака простаты стало осознаваться лишь недавно: mitoxantrone (Novantrone) одобрен в США в 1996 году, docetaxel (Taxotere) – в 2004. До принятия этих двух препаратов не было метода лечения, который был бы предпочтительным в лечении гормон-резистентного рака простаты. Появление этих лекарств позволило с рассматривать химиотерапию с новой точки зрения того, как химиотерапия может повлиять на качество и продолжительность жизни у пациентов с распространенным раком простаты.

В 1999 году были начаты два клинических исследования связанных с доцетакселом. В то же время два других клинических исследования показали, что митксаннтрон (mitoxantrone) обладает хорошим эффектом и снижает уровень боли у пациентов с распространенным раком предстательной железы. Как только стали известны результаты данных исследований, применение митоксантрона стало одним из стандартов лечения, принятых врачами по всему США.
Два исследования эффекта доцетаксела (docetaxel) немного отличались в методах, но преследовали одну и ту же цель: эффективен ли доцетаксел так же или даже больше, как и митоксантрон. Когда в 2004 году были опубликованы результаты, выяснилось, доцетаксел в целом эффективней митоксантрона

Пациенты, принимавшие доцетаксел, проживали в среднем на 2 – 3 месяца дольше. И пациенты были рады даже этому короткому времени, которое они могли провести вместе с семьей и друзьями. Важно, что исследователи обратили внимание на эффективность химиотерапии. Начато сразу несколько исследований, задачей которых является поиск оптимальной дозы или комбинации химиопрепаратов для достижения максимального эффекта в лечении.
И нахождение более эффективных методов лечения распространенного рака простаты остается лишь вопросом времени.

Достижение максимального результата при химиотерапии

Большинство химиопрепаратов, доступных сегодня, вводятся внутривенно. В отличие от аспирина или препаратов для снижения артериального давления, которые имеют определенную дозировку, химиопрепараты дозируются и предписываются в зависимости от веса, роста больного, стадии заболевания и ряда других факторов. Часто несколько препаратов применяются вместе. Хотя все они рассчитаны на подавление роста опухоли, каждый из них действует немного по-разному, поэтому использование комбинации двух и более препаратов может быть более эффективным, чем одного единственного препарата. Возможен прием разных препаратов с перерывом в три дня или в один час. Точный режим введения будет определен Вашим лечащим врачом. Важно всегда следовать инструкциям, которые дает Вам врач, медсестра или фармаколог относительно того, когда нужно посетить лечебное заведение или когда и как принимать препарат, если он в таблетированной форме, а самое главное – на какие побочные эффекты следует обратить внимание, и в каких случаях следует немедленно обратиться к врачу за помощью. В некоторых случаях побочные эффекты весьма немаловажны. Здесь не нужно игнорировать симптомы. Медицинский персонал при всем его профессионализме не может помочь Вам, если он не знает, что Вам нужна помощь

Как бороться c побочными эффектами химиотерапии

Как бороться в побочными эффектами химиотерапии

Преимущества использования мощных химиопрепаратов ясны: чем сильней препарата, тем эффективней он действует. Но есть и обратная сторона эффективности: чем сильней препарат, тем больше вероятность того, что препарат будет воздействовать и на нормальные, здоровые клетки. К счастью, здоровые клетки регенерируют постоянно, в отличие от опухоли, чей рост более медленен. Препараты, доступные сегодня, действуют разными путями, и предугадать их проявления их побочных действий у отдельно взятого человека довольно сложно. Но есть несколько правил, которые нужно помнить всегда.

1) Не стоит слушать разговоры других мужчин об их реакциях на препараты. Ваша дозировка и препарат в принципе могут в корне отличаться от таковых других пациентов. Нет двух одинаковых людей с одинаковыми проявлениями рака и нет двух одинаковых людей с идентичной побочной реакцией на препараты.
2) Уделяйте пристальное внимание побочным эффектам других препаратов. Ваши врачи, медсестры и фармакологи могут описать в целом, что Вас может ожидать, но это не значит, что у Вас не будет неожиданных реакций. Вы единственный, кто знает свой организм, поэтому Вы единственный, кто знает, что что-то не в порядке. Не стесняйтесь спрашивать о том, что Вас беспокоит. Лучше быть навязчивым, чем пропустить что-то, что может Вам навредить.
3) Не нужно быть «мачо». Есть множество препаратов для ослабления побочных эффектов. Если врач выписал Вам препараты от тошноты, потрудитесь их принять. Если у Вас проблемы со сном, то и этому можно найти решение. Всякое лечение более эффективно, когда Вы чувствуете себя полным сил. Если работа врача – это бороться с раком, то Ваша задача – оставаться полным жизненных сил насколько это возможно.
4) Сфокусируйтесь на себе. Это время, когда возникает необходимость понять, что помогает Вам чувствовать себя лучше. Найдите источник расслабления: прослушивание музыки, занятие йогой или другими упражнениями, прогулки на природе или просмотр фильмов. Не важно чем Вы занимаетесь, главное, чтобы это помогло Вам бороться со стрессом и может помочь Вам в лечении.

В конце концов, помните, что химиотерапия может подходить не всем. Хотя большинство побочных действий временны, они могут отрицательно повлиять на Ваше состояние и повысить риск инфекционных заболеваний и стать причиной общей слабости. Поэтому, когда врач принимает решение о начале химиотерапии, он производит общую оценку Вашего состояние, насколько Вы сможете хорошо перенести химиотерапию

Что, если химиотерапия не помогает?

Что, если химиотерапия не помогает?

Когда химиотерапия работает, некоторые мужчины отмечают улучшение состояния, другие обнаруживают, что метастазы уменьшились. Но приблизительно у всех мужчин отмечается снижение уровня ПСА, поэтому уровень ПСА есть важный индикатор эффективности химиотерапии. Но не у всех людей химиотерапия одинаково эффективна. Так что, если уровень ПСА не снижается, Вы не чувствуете облегчения или не останавливается распространение метастазов, не отчаивайтесь. Может быть Вам необходимо сменить препарат или их комбинацию. Поскольку не у всех пациентов химиотерапия изначально одинаково эффективна, существует химиотерапия второй линии защиты. Это не означает начало применения второстепенных препаратов, просто производится их замена или же назначается их комбинация. Вы можете также присоединиться к одному из клинических исследований для того, чтобы проверить эффективность новых схем применения препаратов. Главное оставаться сосредоточенным на достижении цели, что должно привести вас к верному пути к исцелению.

Ведение больных с метастазами в костях и болевым синдромом при раке простаты

Ведение больных с метастазами в костях и болевым синдромом

Раковые клетки при метастазировании могут распространяться как местно, так и в другие органы. Предугадать точно пути метастазирования раковых клеток не представляется возможным, но с годами исследователи стали отмечать, что определенные типы опухолей метастазируют по определенной схеме, и метастазы их чаще обнаруживаются лишь в определенных зонах. По неизвестным пока причинам, рак простаты после распространения за пределы таза чаще поражает костные ткани. В отличие от костного рака, который происходит из костной ткани изначально, костные метастазы рака простаты представляют собой скопления именно раковых клеток простаты. Поэтому то же лечение, что применяется при терапии рака простаты (гормональная и химиотерапия), подходит и к лечению костных метастазов рака простаты.

Но раковые клетки в костях не просто там находятся, они взаимодействуют с костными тканями, часто нарушая нормальный рост и строение кости, делая ее более хрупкой. Так что помимо традиционных методов лечения рака простаты немало внимания должно быть уделено поддержанию хорошего состояния кости.

В целом лечение больных с костными метастазами преследует три основные цели: непосредственно борьба с раковыми клетками, борьба с возможными осложнениями, вызванными повышением хрупкости кости, и, что очень важно, купирование болевых ощущений. Множество мужчин с костными метастазами рака простаты испытывают боль. А если боль не купировать, она будет отнимать много сил. Сил, которые нужны на борьбу с болезнью. В данном разделе приводится обзор проблем, вызванных метастазами в костях, методы их лечения и улучшения качества жизни таких пациентов

Выявления метастазов в костях.

Поскольку простата расположена в полости таза, то и кости таза и прилежащие к ним кости поражаются метастазами первыми чаще всего. К ним относятся тазовые кости, позвонки, крестцовые кости, верхние части бедренных костей. В большинстве случаев появление боли в данной области становится первым признаком метастазирования. У некоторых пациентов боль носит постоянный характер в определенной локализации, другие же испытывают боли различной интенсивности в разных областях.
Если доктор подозревает, что боль является признаком наличия метастазов или считает, что риск развития таковых весьма высок, то возможно он назначит Вам дополнительное исследование. Золотым стандартом в диагностике костных метастазов является костная сцинтиграфия. При этом исследовании в организм вводится радиоактивное вещество, которое оседает в костях. В результате взаимодействия раковых клеток и костной ткани, в последних усиливаются процессы размножения и гибели клеток, а радиоактивное вещество скапливается в большей степени именно в таких тканях, то есть вокруг костных метастазов.

Сцинтиграфия костей очень чувствительный метод, что означает, что он выявляет мельчайшие изменения в костях. Но не очень специфичен, что означает, что метод выявляет изменения не только вызванные костными метастазами, а, например, последствия прошлых переломов, инфекций, артритов, даже гормональной терапии.

Это еще одна причина, почему лечащий врач должен досконально быть ознакомлен с историей ваших заболеваний. Подобная информация позволит врачу достоверно оценить результаты сцинтиграфии, что позволит установить целесообразность лечения.
Даже, если лечение будет эффективно, следует помнить, что сцинтиграфия не всегда позволяет выявить изменения в костях после лечения. Поэтому можно прибегнуть к другим методам диагностики, таким как рентгенография, КТ, МРТ, чтобы определить эффективность лечения или установить появление новых метастазов.

Лечение костных метастазов.

Существует несколько методов лечения метастазов рака простаты в кости. Поскольку природа их действия различна, лечащий врач может прибегнуть к нескольким из них. Таким образом, врач старается достигнуть максимального эффекта лечения.
До начала лечения костных метастазов необходимо ввести некоторые поправки в диету и образ жизни, которые необходимо предварительно обговорить с врачом. Прежде всего необходимо принимать достаточное количество кальция и витамина Д, а также регулярно заниматься физическими упражнениями. Даже если лечение окажется не совсем удачным, подобные меры помогут минимизировать проявления остеопороза и сохранить сами кости крепкими.

Пациенты, испытывающие боли в костях, часто лечатся прицельными дозами радиации, направленными непосредственно в зону нахождения метастаза. Это убьет раковые клетки и избавит от боли. Но цели подобной терапии в корне отличаются от таковых при первичном лечении. И облучение костей с целью избавления от болей может применяться независимо от того, какое лечение по поводу рака простаты уже получал пациент.

Дистанционная лучевая терапия использует рентгеновские лучи для уничтожения раковых клеток в костях. Такое лечение иногда называют точечным облучением, процедура подробно планируется специалистом так, чтобы не повредить окружающие ткани и органы. Также иногда облучению подвергается нижняя половина тела, при которой охватываются большие участки.

При некоторых других методиках для борьбы с метастазами используют радиофармацевтические препараты. Эти радиоактивные препараты, содержащие самарий (Quadramet) или стронций (Metastron), вводятся внутривенно и фиксируются в метастазах, где их радиоактивность убивает клетки рака. Исследователи доказали, что применение препарата стронция очень эффективно избавляет от болей, когда применяется сразу после курса химиотерапии доксорубицином (Adriamycin), к чему может и прибегнуть лечащий врач.
Дистанционная лучевая терапия и радиофармтерапия называют направленным лечением, что означает, что их действие строго локализовано. Также известна группа препаратов под названием бифосфонаты, которые применяются в системной терапии и облегчают боли и снижают риск возникновения осложнений, вызванных метастазами рака

В нормальных условиях, костные клетки разрушаются и делятся в постоянной пропорции. Увеличение активности остеобластов, клеток, ответственных за образование новых костных клеток, приводит к росту костной ткани; увеличение же активности остеокластов, разрушающих клетки кости приводит к повышенной пористости, хрупкости кости. Повышение пористости и хрупкости костей приводит к повышенному риску возникновению переломов. Бифосфонаты – это препараты, предназначенные для восстановления баланса роста и разрушения костной ткани. Золедроновая кислота (Zometa) – препарат, вводимый внутривенно облегчает боли и снижает риск костных осложнений. Другой внутривенный бифосфонат памидронат(pamidronate (Aredia)) применяется реже, как менее эффективный. Большинство мужчин испытывают гриппоподобные симптомы после первых инъекций золедроновой кислоты, такие как слабость, тошнота, рвота, боли, которые через несколько дней купируются. Также препарат может стать причиной некоторых проблем с почками. Поэтому до начала лечения проводятся необходимые исследования с целью определения состояния почек.

Также при приеме золедроновой кислоты, следует предупредить об это своего стоматолога. Так как прием препарата может вызвать некоторые затруднения при стоматологических процедурах.
Помните всегда, что любой врач, к которому Вы обращаетесь, должен быть информирован обо всех Ваших заболеваниях и принимаемых лекарствах.
Существуют и таблетированные формы бифосфонатов. К ним относятся alendronate (Fosamax) и risedronate (Actonel), хотя в основном применяются у женщин в постменопаузе или находящихся на гормональной терапии, для профилактики остеопороза.

В ожидании осложнений костных метастазов

Борьба с осложнениями метастазов является одним из основных целей предпринимаемого лечения.
Патологические переломы – это переломы костей, ставшие в основном следствием какого-либо заболевания. Происходит это, как уже говорилось из-за того, что метастазы приводят к повышенной хрупкости кости. В следствие характерного расположения метастазов рака простаты чаще всего патологическим переломам подвержены крестец, кости таза, бедренная кость. Так что, если у Вас были курсы гормональной терапии или какие-либо другие причины, предварительно ослабившие костные ткани, постарайтесь сообщить о них лечащему врачу. Также следует оповещать врача о всех значимых падениях и ушибах, что тоже немаловажно. Также вероятна операция с целью стабилизирования костей, для снижения риска переломов.   

В отдаленном периоде самое важное осложнение костных метастазов – сдавление спинного мозга. Спинной мозг, начинаясь у основания головного мозга, проходит внутри позвонков, из которых состоит позвоночник. От спинного мозга начинается большинство нервов, которые контролируют движения и деятельность в организме. Поэтому повреждения спинного мозга может привести к инвалидизации.

Позвонки расположены один на другом. Ослабленные метастазами позвонки могут сплющиться и сместиться, сдавив собой спинной мозг.
Сдавление спинного мозга, во время не устраненное, может привести к серьёзным последствиям, возможно даже к параличу. Поэтому при подозрении на вероятность сдавления проводятся дополнительные исследования, например, МРТ, а также назначается ряд дополнительных препаратов.

Помните, что симптомы сдавления спинного мозга могут быть и не ярко выраженными и могут быть схожи с другими патологическими состояниями. Это может быть боль в поясничной области, боли в ногах или слабость, нарушения мочеиспускания, дефекации.

Поскольку только пациент знает свое тело лучше всех, то любые возникающие неприятные ощущения или неудобства, не должны быть интерпретированы им только как еще один побочный эффект лечения.
О любых изменениях следует сообщать лечащему врачу.

Купирование боли

Хотя боль часто проходит при удачном лечении метастазов вышеперечисленными методами, иногда пациентам бывает необходимо дополнительное назначение обезболивающих препаратов.

Существует 3 основных правила, которые всегда нужно помнить:
1) Не старайтесь геройствовать. Боль при раке может быть весьма существенна. И стоически ее переживать нет смысла. Боль может отнять те ценные силы, которые могут понадобиться Вам для борьбы с болезнью. А с болью можно весьма эффективно бороться при помощи медикаментов.
2) Купирование боли может быть достигнуто вполне простыми методами. Не стоит ожидать, что облегчение придет только при полной «накаченности» наркотиками. Основной целью избавления от боли является поддержка организма. Порой бывает достаточно оральных медикаментов, чтобы боль ушла.
3) Не бойтесь стать психологически зависимым от обезболивающих препаратов. Основная причина, почему врачи стараются не назначать, а пациенты не принимать обезболивающие это психологическая зависимость. Но следует понимать разницу между пристрастием, физической зависимостью и устойчивостью.

Пристрастие – это психологический синдром, при котором продолжительный или увеличивающийся прием лекарственных средств, происходит независимо от негативных психологических, физических или социальных последствий. В случае же с раком прием препаратов направлен на исцеление, положительный исход.

При физической зависимости организм не в состоянии быстро справиться с резким прекращением приема препарата, и у пациентов возникает так называемый синдром отмены. Поэтому отмена какого-либо препарата чаще всего происходит с постепенным занижением доз.

Если Вы принимаете препарат достаточно долго, то может возникнуть устойчивость, при которой действие препарата больше не имеет эффекта. Постепенное повышение доз лекарств может иметь временный эффект, но скорее всего придется сменить препарат.
Всегда держите лечащего врача в курсе того, какие обезболивающие препараты Вы уже принимали и каков был их эффект. Если же Ваш лечащий врач не рассматривает пока необходимость приема обезболивающих, посоветуйтесь со специалистами по проблемам болей. Если препараты не имеют действия возможны даже некоторые небольшие хирургические вмешательства с целью устранения боли.

Помните, что как и любое другое лекарство, обезболивающие имеют и побочные действия. Самое распространенное из них это запор. Запоры встречаются так часто, что порой встает вопрос не если, а когда он проявится. При приеме обезболивающих, даже в мизерных дозах, необходимо пересмотреть диету или даже начать прием слабительных.

К другим побочным эффектам можно отнести тошноту, рвоту, сонливость, рассеянность. Со временем они могут пройти. Целью купирования боли является сохранение Ваших сил для борьбы с заболеванием. Если что-то осталось непонятно, постарайтесь поговорить об этом с лечащим врачом.

Новые методы лечения рака простаты

Новые методы лечения

До этих пор мы говорили лишь о регулярных методах лечения, которые постоянно улучшаются и корректируются. Но в исследовательских лабораториях по всему миру ведется поиск новых препаратов, схем и методов лечения, которые могут быть пригодны для терапии рака простаты. Путь от лаборатории до клиники любого препарата очень долог и труден. И при этом, даже если препарат был эффективен в лабораторных условиях, не обязательно, что он будет так же эффективен и в реальных условиях. Тем не менее вероятность хоть ненамного улучшить качество жизни или продлить жизни пациентов достаточно для того, чтобы исследователи не прекращали своей работы. Большинство методов, которые будут рассмотрены в данной главе, направлены на лечение распространенного рака предстательной железы. Современные методы порой не справляются с поставленной задачей и поиск более эффективных способов лечения не прекращается. Вместе с тем это стадия заболевания, где любое улучшение становится сразу заметным, что значительно облегчает тестирование препаратов.

Тем не менее никакой из исследуемых ныне препаратов не может применяться повсеместно до тех пор, пока  не будут проведены тщательные клинически исследования. Помните, что подобные исследования невозможны без участия тысяч пациентов, среди которых можете быть и Вы.

Цель таргетной терапии

Химиотерапия может хорошо повлиять на качество жизни пациента, но однако часто химиопрепараты могут воздействовать и на здоровые клетки. Так называемая же таргетная терапия использует препараты, которые селективно уничтожают раковые клетки, основываясь на особенностях роста раковых клеток и их взаимодействия с другими тканями. Существует несколько видов данных препаратов: часть их них уже прошла клинические испытания, часть только тестируется в лабораториях. Однако ни один из них пока не одобрен повсеместно. Хотя ранние исследования данных лекарств позволяют возлагать на них большие надежды.

Нарушение роста раковых клеток

Все клетки тела, в том числе и раковые, подчиняются сложной системе регуляции, которая определяет необходимость роста, деления или даже гибели клетки. Эта система при помощи специальных белков и других веществ сигнализирует клеткам как себя вести в данный момент. Например, клетки поджелудочной железы чувствительны к повышению уровня глюкозы в крови и вырабатывают в ответ на такое повышение инсулин. Повышение уровня инсулина в свою очередь заставляет другие клетки расщеплять и усваивать глюкозу. В течение многих лет исследователи искали пути взаимодействия с сигнальной системой регуляции раковых клеток. Подавление подобной системы регуляции могло бы привести к остановке опухолевого процесса.  

Допустим, раковая клетка готова к росту. Рецептор, находящийся на внешней поверхности клетки фиксирует так называемый фактор роста, который запускает весь процесс. Рецептор считывает инструкции, закодированные в факторе роста, и передаст их в клетку. Но если подобный рецептор блокировать, то фактор роста не сможет быть считан клеткой и дальнейшего развития и деления клетки не произойдет.  

Подобные препараты, которые блокируют рецепторы факторов роста раковых клеток, применяются в одном из видов таргетной терапии. Известны несколько таких препаратов, применявшихся в клинических исследованиях: imatinib (Gleevec), который также используется при лейкемии, erlotinib (Tarceva), применяемые при раке легких. Imatinib один из первых препаратов данной группы. Сейчас он испытывается у больных раком простаты. Хотя ранние исследования не показали явных преимуществ препарата, было доказано явное снижение уровня ПСА крови при использовании его совместно с доцетакселом (Taxotere).

Подавление распространения раковых клеток

Раковые клетки, как и все остальные, это живые системы, которые нуждаются в питании. В организме питательные вещества доставляются током крови. При отключении от общего кровотока какой-либо части тела, клетки, находящиеся там, начинают медленно погибать. Про росте опухоли начинают образовываться и новые сосуды, чтобы осуществить питание опухоли. Этот процесс называется ангиогенезом. Если ангиогенез замедлить, то и рост опухоли теоретически можно приостановить.

В 2004 году в США был одобрен ингибитор ангиогенеза bevacizumab (Avastin), применяемый при лечении рака прямой кишки. Так же были показаны хорошие результаты его использования при раке груди у женщин. В данный момент проходит клинические исследования, в том числе и у пациентов с раком простаты. Здесь также исследуется взаимодействие двух препаратов: bevacizumab и docetaxel, что предположительно более эффективно, чем использование одного препарата. Также некоторые свойства ингибитора ангиогенеза проявляет thalidomide (Thalomid), который также испытывается
Thalidomide был разработан еще в 1960-х годах для лечения тошноты беременных. Однако был изъят из оборота вследствие своих отрицательных побочных эффектов на плод, что привело к рождению более 8000 детей с аномалиями конечностей. Теперь же исследователи выявили, что одной из причин подобных мутаций был антиангионгенезный эффект thalidomide’a – препарат часто принимался в момент формирования конечностей, поэтому часто выявлялась именно аномалия развития конечностей.   

Thalidomide впоследствии был одобрен к использованию у больных проказой, а также миеломой. Ранние исследования применения thalidomide показали лишь относительную эффективность его применения. Однако в сочетании с docetaxel эффективность его значительно возрастает. Расширенные дополнительные исследования проводятся.

Подавление активности раковых клеток в кости

В нормальных условиях, костные клетки разрушаются и делятся в постоянной пропорции. Увеличение активности остеобластов, клеток, ответственных за образование новых костных клеток, приводит к росту костной ткани; увеличение же активности остеокластов, разрушающих клетки кости приводит к повышенной пористости, хрупкости кости. Метастазы рака простаты чаще всего начинают поражать именно кости. Костные метастазы могут стать причиной патологических переломов (подробное описание лечения при костных метастазах приведено в главе 8).

При попадании раковых клеток в кости они вырабатывают вещества называемые эндотелинами. Эндотелины стимулируют активность остеобластов, которые в свою очередь влияют на увеличение роста и распространения раковых клеток. Таким образом замыкается порочный круг.
Как и в случае с факторами роста при блокировании рецепторов к эндотелину, теоретически данный порочный круг должен разрушиться.

Препарат atrasentan (Xinlay) блокирует рецепторы эндотелина. Исследования его использования при костных метастазах показали, что atrasentan (Xinlay) приводит только к замедлению роста опухоли и замедлить появление боли. Исследователи на данный момент сосредоточили свое внимание на том, может ли применение данного препарата на более ранних стадиях заболевания предотвратить метастазирование.  

Направление иммунной системы на борьбу с раковыми клетками

Иммунная система человека должна бороться с чужеродными клетками, которые могут навредить организму. На самом деле каждодневно иммунная система борется с бактериями и вирусами. Но, к сожалению, иммунная система не всегда эффективна при борьбе с раком.

Поскольку иммунитет уничтожает в основном чужеродные клетки, иммунная система должна научиться распознавать собственные клетки, которые стали враждебны для организма. Например, когда Вы впервые заражаетесь вирусом гриппа, то организм еще не знаком с подобным чужеродным агентом. И поэтому болезнь проявляет себя в полной мере. Когда же после выздоровления происходит повторное заражение, то организм уже готов к подобной инфекции и течение болезни проходит более мягко или же вовсе проходит не замеченным. Клетки рака это клетки собственного организма, которые со временем становятся все более и более чужеродными. Но иммунная система не в состоянии еще распознать раковые клетки. Но для того чтобы обучить иммунитет человека бороться с различными инфекциями были разработаны вакцины. При вакцинации чаще используются ослабленные или убитые вирусы и микроорганизмы. Подобно этому возможно научить организм бороться с раковыми клетками. Подобная практика применялась при лечении меланомы, неходжкинской лимфомы, рака простаты.

Исследования терапевтической вакцины Provengeпоказали, что она более эффективна у мужчин с суммой Глисона менее 8. В группе пациентов, с суммой Глисона менее 8 было выявлено явное снижение сокрости роста опухоли, снижение болей. Изучение другой вакцины GVAX, также показало положительные результаты. На данный момент оценивается эффективность комбинации вакцин с доцетакселом.

Будущее исследований связанных с раком простаты

В этом разделе были рассмотрены новые многообещающие методы лечения рака простаты. Поскольку каждый клинический случай уникален, к сожалению, вероятность того, что какое-либо из ныне существующих средств поможет полностью избавить пациента с распространенным раком простаты от его заболевания очень низка. Поэтому исследователи стараются усовершенствовать методы лечения для того, чтобы продлить жизнь больных и улучшить качество их жизни, чтобы пациенты могли провести больше времени со своими семьями и друзьями.

Участие в клинических исследованиях

Участие в клинических исследованиях

Процесс продвижения нового метода лечения от лаборатории до клиники может быть долгим и сложным. Почему же этот путь так сложен? Препарат должен быть безопасным настолько, насколько это возможно. Нет двух людей, которые одинаково реагировали на лечение, так что нет абсолютной гарантии, что неожиданно препарат не начнет действовать во вред. И нет пока лекарственного средства, которое бы не имело вовсе побочных действий.

Эта глава посвящена тому, как клинические исследование позволяют оценить эффективность и безопасность новых методов лечения. Также будут обсуждены доводы о вероятном участии в клиническом исследовании пациентов.

Фазы клинических исследований.

До того, как новые методы лечения будут рассматриваться к утверждению на повсеместное использование, они должны будут пройти через несколько этапов клинических испытаний, которые призваны прежде всего определить безопасность и эффективность метода. Обычно это занимает до 8 лет, чтобы пройти три фазы клинических испытаний. Иногда на это требуется меньше времени, но зачастую это отнимает больше лет. 
До того как метод лечения будет допущен до клинических исследований на пациентах, пройдут годы и годы доклинических испытаний, которые включают в себя лабораторные опыты, испытания на животных. Хотя на начальном уровне специалисты знают механизмы действия нового препарата, они не могут предугадать, как будет себя вести препарат с разными видами рака.

Опыты на животных важная часть исследований. В отличие от людей у животных раковый процесс протекает очень быстро, что позволяет относительно быстро получить результаты. Доклинические исследования выявляют не только как, но и где работает препарат.

После успешного завершения доклинических исследований начинаются исследования клинические.
Фаза 1 клинических исследований новых методов лечения предназначены для изучения безопасности метода у людей с различными формами рака. Лабораторные исследования могут показать, что препарат может остановить рост раковой опухоли. Однако по отношению к каким именно формам рака он будет более эффективен, а самое главное его безопасность, выявляется именно в первую фазу, когда препарат или метод лечения апробируют на больных разными формами рака. На этом этапе участие в исследовании принимают 10 – 20 человек.

Также это фаза, где подбираются оптимальные дозы лекарств. Подбор дозы весьма сложный процесс: более высокая доза наряду с более эффективным уничтожением раковых клеток могут вызвать целый ряд побочных эффектов. При любой терапии ищется компромисс между эффективностью и побочными явлениями. Хотя большинство людей согласно перенести многие побочные эффекты в пользу эффективности действия, найти баланс в этом уравнении очень непросто. И многие препараты не проходят клинические исследования из-за слишком тяжелых побочных явлений.

Если новый метод по результатам первой фазы признан безопасным и подобрана клиническая доза препарата, то исследование переходит во вторую фазу, которая охватывает уже около 50 – 250 пациентов с одним типом рака, наблюдаемых в различных клиниках. Целью данного исследования является установление эффективности нового препарата при лечении конкретной формы рака, дозами, подобранными в первую фазу. Также во вторую фазу выявляют дополнительные побочные действия.
При удачном прохождении второй фазы исследований, если эффективность препарата доказана, а побочные явления не так тяжелы, возможно дальнейшее продвижение.

Третья фаза обычно проводится самая основательная. В ней принимают участие уже 100 – 1000 пациентов из 10 – 50 клиник. Цель данной фазы – сравнить эффективность нового метода с уже существующими стандартами лечения.

Иногда принятых стандартных методов лечения конкретных форм рака не существует, тогда сравнение проводят с наиболее эффективной поддерживающей терапией при данном онкопроцессе.
Также проводят плацебо-контролируемые исследования, при которых выявляется эффективность препарата по сравнению с просто активным наблюдением. С целью сравнения с уже принятыми методами лечения обычно группа исследуемых делится на две, первая из которых лечится по принятым стандартам, а вторая согласно новым методам. Результаты лечения затем сравниваются.

Затем при положительных результатах исследований в третьей фазе новый метод терапии рассматривается к принятию в повсеместное использование. Если соответствующие органы после рассмотрения и анализа всех фаз клинических исследований одобряют новый метод, то обычно новому препарату дается торговое имя и пишется подробная аннотация с предписаниями по использованию данного препарата.

За и против участия в клиническом исследовании

Ни один из методов лечения рака простаты не будет доступен для использования, если он не прошел клинических испытаний, в которых участвовали пациенты. Другого пути доказать безопасность и эффективность метода нет.

Нужно ли принимать участие в подобных исследованиях? Каковы положительные и отрицательные стороны данного участия? В целом принимать такое решение лучше, когда Вы знаете, что Ваша болезнь начала прогрессировать, но общее состояние Ваше ближе к нормальному, а к существующим методам лечения у Вас есть противопоказания. Например, при подъеме уровня ПСА после первичного лечения, когда клинических признаков прогрессирования заболевания еще нет. Это оптимальное время для участия в клинических исследованиях, потому как и эффект испытываемого средства будет выявляться практически сразу. Также исследователи наблюдают за изменениями уровня ПСА, и как долго не возникают метастазы.   Комбинация данных факторов позволит исследователям дать оценку эффективности данного препарата.

Конечно, участие в подобных исследованиях позволит Вам получить доступ к новым методам лечения, которые были бы в обычных условиях  были бы недоступны, но могли бы иметь некоторые преимущества перед имеющимися методиками и препаратами. Участие каждого пациента позволяет получить большое количество полезной информации. Также ученые проводящие данные исследования получат больше данных, если Ваше участие в исследованиях будет как можно долгим и после прохождения непосредственно курса лечения. С другой стороны, если Вы считаете, что по тем или иным причинам участие в данном исследовании надо прервать или, может быть, Вы хотите принять участие в другом исследовании, это Ваше право, поговорите об этом с Вашим лечащим врачом, который может помочь Вам подобрать другое подходящее исследование. Также следует помнить, что исследования постоянно проводят касательно всех стадий рака простаты, если Вы не готовы принять участие в исследованиях на данный момент времени, то всегда можно подключиться к ним позднее.

Кто проводит и финансирует исследования

Во многих клиниках и исследовательских центрах проводят множество исследований по раку предстательной железы. Для упорядочивания процесса сбора и оценки информации обычно назначается научный руководитель, который несет ответственность за организацию научной работы.
Кроме научных руководителей, врачей, координаторов клинических исследований также в научной работе принимают участие медсестры, статистики, лаборанты и множество других людей, которые принимают участие в сборе и анализе информации.
Стоимость подобных исследований составляет огромные суммы. Часть этих расходов берет на себя производитель фармакологического препарата, часть покрывается государством.

Как можно узнать о проводимых клинических исследований

Если Вы заинтересованы в участии в клинических исследованиях, первым делом нужно поговорить об этом с лечащим врачом. Ваш врач может знать об исследованиях, которые на данный момент набирают добровольцев, и поможет принять правильное решение о целесообразности принятия участия в данном исследовании. Также есть возможность узнать о новых исследованиях в сети Интернет.
Исследованиями занимается множество научных центров. Связавшись с подобными центрами и зарегистрировавшись у них возможно также принять участие в их исследованиях.

Принятие решения об участии в клинических исследованиях

Ваш врач может порекомендовать Вам принять участие в исследованиях. Ваша семья и друзья, в надежде, что это может избавить Вас от заболевания, могут посчитать, что такое участие необходимо. Но необходимо ли это Вам? С целью стандартизации собираемых данных у всех исследований есть довольный строгий перечень критериев к выбору пациентов. Могут быть ограничения по возрасту, сопутствующим заболеваниям и прочим факторам, в том числе и по проводимому лечению. Поскольку основная терапия может повлиять на результаты исследований новых методов, то исследователи не допускают к испытаниям больных, уже принимающих какое-либо лечение по поводу рака.
Если же Вы подходите по критериям к данным исследованиям, то будьте готовы к регулярным визитам к врачу и забору анализов. Также от Вас понадобится повышенная бдительность по отношению к любым изменениям в своем организме, о которых следует незамедлительно сообщать.
Перед началом исследований, после предварительной беседы, Вам скорее всего предложат подписать информированное согласие, документ, который закрепляет Ваше участие в исследованиях, где Вы подтверждаете, что осознаете все риски и преимущества испытаний.
Нет точных рекомендаций необходимо ли Вам участие в клинических исследованиях. Но всегда следует помнить, что Ваша основная цель – оставаться насколько возможно в удовлетворительном состоянии как можно дольше. И в достижении этой цели следует тщательно взвесить все факторы, сосредоточиться на том, что может помочь Вам и избегать отвлекающих моментов.