J. de la Rosette, M.D.,1 H. Ahmed, M.D.,2 J. Barentsz, M.D.,3 T. Bjerklund Johansen, M.D.,4 M. Brausi, M.D.,5 M. Emberton, M.D.,2 F. Frauscher, M.D.,6 D. Greene, M.D.,7 M. Harisinghani, M.D.,8 K. Haustermans, M.D.,9 A. Heidenreich, M.D.,10 G. Kovacs, M.D.,11 M. Mason, M.D.,12 R. Montironi, M.D.,13 V. Mouraviev, M.D.,14 T. de Reijke, M.D.,1 S. Taneja, M.D.,15 S. Thuroff, M.D.,16 B. Tombal, M.D.,17 J. Trachtenberg, M.D.,18 H. Wijkstra, M.D.,1 and T. Polascik, M.D.14
1Department of Urology, AMC University Hospital, Amsterdam, The Netherlands.
2Division of Surgery and Interventional Science, UCLH=UCL Comprehensive Biomedical Centre, London, United Kingdom.
3Department of Radiology, UMC St Radboud, Nijmegen, The Netherlands.
4Department of Urology, Arhus University Hospital, Arhus, Denmark.
5Department of Urology, AUSL Modena, Italy.
6Department of Radiology, Medical University Innsbruck, Innsbruck, Austria.
7Department of Urology, Sunderland Royal University Hospital, Sunderland, United Kingdom.
8Department of Radiology, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts.
9Department of Radiation Oncology, Leuven Cancer Institute, UZ Gasthuisberg, Leuven, Belgium.
10Department of Urology, Rheinisch–Westfalische Technische Hochschule (RWTH), Aachen, Germany.
11Interdisciplinary Brachytherapy Unit, University of Lubeck, Lubeck, Germany.
12Section of Oncology and Palliative Medicine, School of Medicine, Cardiff University, Cardiff, United Kingdom.
13Section of Pathological Anatomy, Polytechnic University of the Marche Region, School of Medicine, United Hospitals, Ancona, Italy.
14Division of Urologic Surgery, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina.
15Division of Urologic Oncology, Department of Urology, New York University, Langone Medical Center, New York, New York.
16Department of Urology, Harlaching Klinikum-Munich, Munich, Germany.
17Department of Urology, Cliniques Universitaires Saint-Luc, Brussels, Belgium.
18Department of Urology, Princess Margaret Hospital, Toronto, Ontario, Canada.

Фокальная терапия рака простаты — данные рабочей группы по утверждению консенсуса

Тезис

Цель: достигнуть консенсуса в отношении подбора пациентов, проведения терапии, и результатов, которые связаны с фокальной терапией у мужчин с локализованным раком простаты.

Материалы и методы: урологи, лучевые онкологи, радиологи и гистопатологии из Северной Америки и Европы приняли участие в семинаре по достижению консенсуса по фокальной терапии рака простаты. Он проходил в рамках структурированного заседания, во время которого поднимались, обсуждались релевантные клинические проблемы и пытались прийти к соглашению. Там, где согласие не было возможно, это было общепризнано и отмечалась причина несогласия.

Результаты: кандидатами на фокальную терапию должны быть пациенты с унилатеральным раком низкого/среднего риска с клинической стадией < сТ2а. Размер простаты, объем и топография опухоли – важные критерии при подборе кандидатов, и они зависят от применяемой технологии аблации. В настоящее время, наилучшим методом для определения ключевых характеристик у пациентов, для которых рассматривается фокальная терапия, является проведение трансперинеальной шаблонной биопсии с картированием. МРТ простаты с применением новых технологий, таких как динамическое контрастное и диффузионное усиление все чаще применяются для диагностики и стадирования первичного рака простаты с прекрасными результатами. Тем не менее, для общего применения эти новые методики требуют ратификации в проспективных клинических исследованиях. До тех пор, пока они не проводились, МРТ будет в большинстве центров оставаться исследовательским методом для оценки соответствия пациента критериям фокальной терапии.

Выводы: был достигнут консенсус по большинству ключевых аспектов подбора пациентов, проведения лечения и оценке результатов у мужчин, которым проводится фокальная терапия по поводу локализованного рака простаты. Уровень достигнутого согласия будет прокладывать дорогу будущим совместным исследованиям.

Введение.

На протяжении прошедших двух десятилетий существовала тенденция к более ранней диагностике рака простаты, и это произошло из-за большой общественной и профессиональной осведомленности, и установления формальной и неформальной стратегии скрининга (1). Результатом этого стало выявление пациентов с небольшими опухолями на ранней стадии, которые занимают всего 5-10% объема предстательной железы, с большей склонностью к монофокальному или одностороннему процессу (2-4). Это наблюдение привело несколько групп к обсуждению, может ли применяться превалирующая стратегия, которая уже была опробована при хирургическом лечении раков других солидных органов, для рака простаты. Стратегия одна – сохранение органа. Урологи, вероятно, помнят скорее о противоречивой миниэволюции, которую вызвала резекция почки. Не прошло много времени, как она заменила радикальную нефрэктомию, став операцией выбора для большого количества пациентов с малой опухолью, даже в присутствии нормальной контралатеральной почки. Такой же тип революции, кажется, случится с лечением рака простаты.

В 2007 году, 3 группы предложили оставить не леченной непораженную ткань простаты надеясь, что в результате этого, могут быть сохранены мочеполовые функции, а опухоль адекватно удалена (5-7).

После этих основополагающих статей некоторые исследователи и клиницисты стали лечить пациентов с сохранением ткани простаты. Этот тип лечения стал известен как фокальная терапия. В результате этого было создано большое количество подходов, с каждым из них были внедрены различные алгоритмы подбора пациентов, различные определения того, что означает фокальная терапия, большое число источников энергии и различные взгляды на то, что же считать успешным результатом (4,8).

Для определения областей, в которых можно достигнуть согласия, была организована 1-дневная встреча по утверждению консенсуса. В этой статье представлена краткая информация о проведении и результатах встречи.

Материалы и методы.

Встреча для утверждения консенсуса состоялась 13 июня 2009 года, в конце 2 международного симпозиума по фокальной терапии и изображению рака простаты и почки (Амстердам, Голландия: www.focaltherapy.org). Участниками встречи была
мультидисциплинарная и международная рабочая группа экспертов, которые были выбраны на основании их профессионального опыта в одной или более темы повестки заседания. Были представлены и одобрены эксперты из Европейского общества по терапевтической радиологии и онкологии (ESTRO), Европейской организации по исследованию и лечению рака (EORTC-GU), комитета по клиническим рекомендациям по раку простаты Европейской Ассоциации Урологов (ЕАУ), отдела ЕАУ по урологическим технологиям (ESUT), общества по урологической онкологии (SUO) и общества по эндоурологии. Описание специалистов рабочей группы представлено в таблице 1.
Проведение встречи соответствовало неофициальному процессу утверждения консенсуса в том, что не использовалась официальная система для измерения уровня согласия, который существовал до и после встречи (9). Тем не менее, процесс соответствовал 3 общепринятым шагам процесса утверждения консенсуса (10). Темы для обсуждения были заранее подобраны и представлены в специальное время во время встречи. Во время заседания, была сделана краткая презентация приглашенным экспертом (со сцены). Она была использована как основа для сдержанного обсуждения (Уровень 1). После этой дискуссии модератором определялись либо эксперт, либо группа экспертов, у которых были вопросы, и начинались поиски решения (Уровень 2). Как только это было сделано, проводилось голосование для утверждения консенсуса (Уровень 3), путем поднятия рук. Участники встречи, которые не были приглашены для представления введения со сцены, были знакомы с темами для обсуждения до встречи и поэтому также могли участвовать в дискуссии. Темы, выбранные для обсуждения, представлены в таблице 2. Все участники встречи по утверждению консенсуса просматривали и подтверждали этот документ и, согласившись на авторство, соглашались с содержанием этой статьи.

Таблица 2. Вопросы, выбранные для обсуждения
Вопрос 1. Определение термина «фокальная терапия»
Вопрос 2. Подбор пациентов на фокальную терапию
Вопрос 3. Диагностический путь
Вопрос 4. Методы лечения, подходящие для фокальной терапии
Вопрос 5. Оценка результатов и наблюдения

Результаты

Определение термина «фокальная терапия» было утверждено следующее определение: фокальная терапия – это вид лечения, целью которого является удаление известного рака в простате и, в то же время, сохранение не вовлеченной ткани железы для сохранения мочеполовых функций. Обсуждение концентрировалась преимущественно по проблеме «измеряемое заболевание». Было принято, что если результат биопсии был отрицательным в одном секторе простаты, это не обязательно означает, что данный сектор свободен от рака. В определение попытались принять эту точку зрения путем использования термина «известный». Стратегия «клинически важного рака» обсуждалась в противоположность понятию любого измеряемого рака. С этой стратегией вводится то, что некоторые раки небольшого объема, низкой степени дифференцировки маловероятно проявятся клинически в течение 15-20 лет. Если это понятие «тихой» опухоль принимается, тогда некоторые сторонники фокальной терапии утверждают, что раки небольшого объема, низкой степени дифференцировки могут быть без риска оставлены в не леченой части простаты без серьезных клинических последствий (3, 11, 12). Хотя это было сочтено важным вопросом для исследований в будущем, было решено, что на основании нынешних данных и мнения экспертов, не леченая ткань должна быть свободна от измеряемой опухоли.

Подбор пациентов на фокальную терапию.

Первичной целью лечения должно быть удаление измеряемой опухоли. У этой цели есть вторичные цели – снизить риск снижения качества жизни или летального исхода, связанного с раком простаты. В дополнение, пока замыслом лечения является терапия в один сеанс, пациенты должны знать о возможной необходимости дальнейшего лечения в будущем. Был утвержден консенсус в различных областях в отношении подбора кандидатов на фокальную терапию. Их краткое содержание приведено в Таблице 3. Областью наибольших разногласий была шкала Глисона. Многие члены рабочей группы придерживаются мнения, что фокальная терапия должна быть альтернативой тактике активного наблюдения. Мужчины с раком простаты низкого риска и малого объема, которые обычно подходят для активного наблюдения, могут получить доступ к лечению, которое обеспечит форму терапии их рака с наибольшим шансом на сохранение мочеполовой функций. Это мнение основано на наблюдении, что у этих пациентов очень редко встречаются неблагоприятные данные патологического исследования, экстрапростатический рост и биохимический рецидив после радикальной терапии и, поэтому, они представляют собой популяцию с «перелеченным» раком простаты (13,14). Было бы правильным подчеркнуть, что это мнение принадлежит преимущественно врачам из США и Канады и представляет позицию Совета по урологической онкологии. Различные точки зрения были на то, следует ли включать мужчин со средним риском, суммой баллов по Глисону, равной 7 – это мнение означает, что фокальная терапия может быть альтернативным методом лечения с низкой травматичностью для пациентов, которым необходима терапия из-за присутствия рака со степенью 4 по Глисону. С этой точки зрения признается, что большое число серий и клинических исследований уже включают и лечат пациентов, у которых в образцах присутствует неосновной вид рака со степенью 4 по Глисону, и в Европе, и в США. В этой точке был утвержден консенсус и достигнуто согласие рабочей группы в том, что опухоли малого объема с неосновным раком со степенью 4 по Глисону в образцах, полученных при шаблонной трансперинеальной биопсии, возможно, не представляют собой стратегию высокого риска для фокальной терапии и могут быть допустимыми. Тем не менее, к любому раку со степенью 4 по Глисону в образцах, полученных при стандартной трансректальной биопсии, необходимо относиться с осторожностью, хотя рабочая группа приняла, что строгие рекомендации, исключающие этот вариант, не будут согласовываться со многими нынешними протоколами по фокальной терапии.

Оценка пациентов, которые могут быть кандидатами на фокальную терапию
Было согласовано, что режимы трансректальной биопсии под ТРУЗИ контролем, применяемые в настоящее время, неадекватны для подбора кандидатов на фокальную терапию. Причина в том, что рандомные и систематические ошибки, связанные с биопсией под ТРУЗИ контролем, преодолевались, в прошлом, за счет лечения всей простаты, или хирургически, или лучевой терапией. Было решено, что при использовании подхода «всей железы», описание характеристик рака было менее важным, чем это требуется для тактики активного наблюдения или фокальной терапии. Активное наблюдение возлагает дополнительное бремя точной стратификации риска, так как мало кто из врачей будет советовать эту тактику пациентам с раком среднего или высокого риска. Выполнение повторной биопсии решает, в некоторой степени, эту проблему (15). Тем не менее, многие согласны, что биопсия под ТРУЗИ контролем является слишком неточным методом для этой цели. Из-за этого бремя точной стратификации риска, врач, который говорит пациенту, что он подходит на фокальную терапию, имеет дополнительную задачу определения топографии заболевания – другими словами, локализации и распространения (16). В некотором смысле, фокальных терапевтов больше волнует определение с высокой достоверностью границ, за пределами которых нет опухоли.

Биопсия под ТРУЗИ контролем плохо помогает в этом (17).Существует единогласное соглашение о том, что нынешним золотым стандартом для определения характеристик опухоли является трансперинеальная шаблонная биопсия простаты (18,19). При использовании 5мм сетки, с помощью этого метода можно подтвердить или исключить очаг рака простаты объемом 0,5см3 и 0,2см3 с 90% точностью (20). Было решено, что этот доступ не является широко распространенным и несет большую нагрузку на службу здравоохранения, так как он требует наркоза, патологического описания и времени на составление отчета.

Участники рабочей группы по утверждению консенсуса были убеждены, что методы визуализации в будущем будут играть важную роль при подборе кандидатов, удовлетворяющих критериям фокальной терапии (21). Участники были меньше уверены в нынешней роли методов визуализации в диагностическом пути этих пациентов (22). Было принято общее решение о том, что мультимодальная функциональная МРТ и новые методики ТРУЗИ показывают обнадеживающие результаты во множестве центров и публикациях в отношении описания характеристик пациентов с раком простаты и определении локализации их опухолей. На основании этих результатов можно ожидать, что эти методы будут играть в будущем важную роль в подборе, выполнении и наблюдении за пациентами, которым проводится фокальная терапия. Поэтому, необходимо провести в порядке срочной приоритетности мультицентровые исследования (23-25).

Методы лечения при фокальной терапии.

Рабочая группа по утверждению консенсуса достигла соглашения в том, что традиционные методы лечения не имеют нужных характеристик для применения их в фокальной терапии. Хирургическое лечение и наружная лучевая терапия не подходят для этого. Большинству пациентов фокальную терапию проводят с помощью аблативных методик: криотерапии, высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука (HIFU) или фотодинамической терапии. В настоящее время наибольший опыт в фокальной терапии имеется в отношении криохирургии (26). Опубликованные данные по этим методам представлялись и обсуждались в последних обзорах, и большое число проспективных одноцентровых исследований в настоящее время посвящены им (27). Совсем недавно появилось первое опубликованное сообщение об использовании термального лазера для фокальной терапии (28).

Роль радиотерапевтических подходов в настоящее время менее ясна. Тем не менее, возможные варианты включают в себя низкодозную брахитерапию с имплантацией зерен, модулированную по интенсивности лучевую терапию, фотонное тотальное облучение (низкодозный вариант) и протонную лучевую терапию. Однако группой было принято соглашение о том, что ни одна из этих методик не была испытана в области первичной фокальной терапии. Экспериментальные технологии, такие как микроволновые, электропорация, радиочастотная интерстициальная аблация опухоли и термотерапия магнитными наночастицами также в настоящее время испытываются в ранних фазах клинических исследований. Все выше перечисленные методы имеют характерные свойства, которые позволяют, по крайней мере, с технической точки зрения, лечить специфические области или одну долю простаты с минимальными эффектами, если они вообще оказываются, на контралатеральную долю.

Оценка результатов и наблюдение

Существует три главных аспекта в оценке результатов фокальной терапии: оценка функционального статуса, онкологической эффективности и влияние на последующую терапию. Первый ключевой домен результатов – функциональный статус, который, в свою очередь, относится к болезнь-специфическому и общему качеству жизни (29). Рабочая группа достигла соглашения о том, что серии случаев показали, что фокальная терапия может достигать значительно более низкого уровня токсичности с сохранением функций мочеполовой системы, достигающим от 80% до 90% после фокальной криохирургии или HIFU (30). Тем не менее, обо всех этих исходах, за исключением некоторых, пациенты сообщали в ратифицированных опросниках. Не существует ратифицированных инструментов, которые разработаны специально для мужчин, которым проводится фокальная терапия. В результате этого, рабочая группа по достижению консенсуса рекомендует, что необходимо использовать существующие методы самооценки состояния здоровья для того, чтобы сравнить результаты с другими методами лечения. Шкалы, используемые в настоящее время, для оценки компонентов функционального статуса включают в себя международную шкалу оценки простатических симптомов, международную шкалу оценки эректильной функции (IIEF), шкалу международного общества по удержанию мочи, функциональную оценку терапии рака простаты, Европейский опросник качества жизни (EuroQoL), короткую форму – 36, и опросник качества жизни Европейской организации по исследованию терапии рака.

Рабочая группа достигла соглашения в том, что определение онкологической эффективности на данной стадии развития технологий лучше всего достигается при выполнении через промежутки времени после терапии биопсии леченой части простаты. Так как рабочая группа рекомендует, чтобы пациентам для получения характеристик опухоли вначале проводилась трансперинеальная шаблонная биопсия простаты, кажется разумным, что она рекомендует проводить оценку отсутствия рака с помощью этого же метода. Тем не менее, рабочая группа приняла то, что это будет большой нагрузкой и для пациента, и для системы здравоохранения, и поэтому, в настоящее время, амбулаторная биопсия под ТРУЗИ контролем может быть достойной альтернативой. Рабочая группа считает, что оценка на биопсии после лечения должна проводиться через 6-12 месяцев после него, потому что в течение этого времени происходит стихание воспалительных изменений и развитие в тканях стабильного рубца.

В будущем может быть, что методы визуализации, особенно мультимодальная МРТ или УЗИ, усиленная контрастом, будут полезными в снижении нагрузки биопсиями после лечения, хотя это требует дальнейшей оценки до того, как можно сделать какие-либо рекомендации (19, 28, 31, 32).

Биомаркеры будут играть важную роль в промежутках между исследованиями на биопсии. Однако мнение рабочей группы было таким, что фармакокинетика простат-специфического антигена (ПСА) ткани простаты, подвергавшейся частичному воздействию, по большей части неизвестна. Рабочая группа считает, что необходимо измерять ПСА, по меньшей мере, через 3-месячный интервал в течение 1 года после лечения и через 6-месячный интервал в последующем. Долгосрочное наблюдение, включая исследование биомаркеров, выполнение биопсии и визуализации, важно для понимания влияния на леченую часть простаты и клиническую судьбу не леченой части железы.

Роль других биомаркеров, таких как PCA3, в настоящее время не определена. Может быть, будет определена их ценность в мониторировании не леченых частей простаты. Рабочая группа очень рекомендует собирать анализы мочи, крови и ткани в архив, чтобы после интеграции в будущем такой архив можно было бы использовать для разработки новых биомаркеров, которые будут связаны с долгосрочными результатами после фокальной терапии.

Третий ключевой домен в результатах относится к влиянию фокальной терапии на последующие виды лечения. Рабочая группа признает, что первичная терапия безуспешна у определенного числа мужчин, вне зависимости от вида применяемого лечения. Влияние фокальной терапии на, возможно, спасительные методы лечения, (хирургия, лучевая терапия) остаются неизвестными. Рабочая группа была полностью согласна с тем, что этот аспект фокальной терапии нужно тщательно мониторировать для того, чтобы у пациентов не было чрезмерного риска, если первичная терапия окажется безуспешной.

Выводы

Консенсус был утвержден с достижением значительного согласия по всем указанным вопросам. Там, где невозможно было достигнуть соглашения, неизбежное решение было рекомендациями для дальнейших исследований, потому что почти во всех случаях несогласие произошло из-за отсутствия необходимых клинических данных, а не из-за различного клинического мнения.

В то время как по большинству из разработанных рекомендаций остались противоречия, читатель должен интерпретировать наши результаты в свет определенных клинических ограничений. Первое из них относится к составу группы. Участники подбирались в зависимости от их профессионального опыта в фокальной терапии и поэтому они были по умолчанию ее сторонниками. Если бы было присутствовало много скептиков, то они бы голосовали по-разному. В результате этого, рекомендации могут не представлять мнения широкой урологической общественности, поэтому трудно обобщить их для тех, кто не заинтересован в применении или оценке этого нового подхода.

Вторая разумная причина для критики может лежать в нашем подходе. Для удобства мы выбрали неофициальный формат утверждения консенсуса, в котором не было количественного измерения степени достигнутого согласия. Участники во время утверждения консенсуса должны были голосовать за или против. Если мнения были единогласными или близкими к этому, проводилось голосование. Если мнения разделялись, считалось, что невозможно достигнуть соглашения. Недостатки применения такого подхода в том, что шумные и энергичные личности могут оказывать слишком большое влияние на общий результат. В то время как мы принимаем эту критику, это влияние смягчалось присутствием двух председателей и введением вопросов для обсуждения различными приглашенными экспертами. До закрытия какого-либо вопроса рассматривались точки зрения всех присутствующих.

Несмотря на эти методологические ограничения, мы верим, что утверждение консенсуса будет полезным в усовершенствовании некоторым концептуальных и практических рассмотрениях, имеющих отношение к фокальной терапии у мужчин с локализованным раком простаты. Участие во встрече и одобрение данных консенсуса представителями ESTRO, EORTC, и комитета EAU по клиническим рекомендациям по раку простаты, также как и ESUT, SUO, и Эндоурологического общества, подписавшими свою позицию дает дополнительный вес результатам встречи. Очевидно, что эта область будет быстро развиваться. Будущие встречи, такие как эта, принесут пользу по включению данных, полученных из фазы II клинических исследований, по которым можно будет дать дальнейшие рекомендации.

Список литературы:

1. Schro¨der FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. ERSPC Investigators. Screening and prostate-cancer mortality in a
randomized European study. N Engl J Med 2009;360:1320– 1328.

2. Mouraviev V, Mayes JM, Polascik TJ. Pathologic basis of focal therapy for early-stage prostate cancer. Nat Rev Urol
2009;6:205–215.

3. Cooperberg MR, Broering JM, Kantoff PW, Carroll PR. Contemporary trends in low risk prostate cancer: Risk assessment
and treatment. J Urol 2007;178:S14–S19.

4. Polascik TJ, Mayes JM, Sun L, et al. Pathologic stage T2a and T2b prostate cancer in the recent prostate-specific antigen
era: Implications for unilateral ablative therapy. Prostate 2008;68:1380–1386.

5. Ahmed HU, Pendse D, Illing R, et al. Will focal therapy become a standard of care for men with localized prostate
cancer? Nat Clin Pract Oncol 2007;4:632–642.

6. Eggener SE, Scardino PT, Carroll PR, et al. International Task Force on Prostate Cancer and the Focal Lesion Paradigm.
Focal therapy for localized prostate cancer: A critical appraisal of rationale and modalities. J Urol 2007;178:2260–
2267.
7. Crawford ED, Barqawi A. Targeted focal therapy: A minimally invasive ablation technique for early prostate cancer.
Oncology (Williston Park) 2007;21:27–34.

8. De la Rosette JJ, Mouraviev V, Polascik TJ. Focal targeted therapy will be a future treatment modality for early stage
prostate cancer. Eur Urol 2009;8(suppl):424.

9. Fink A, Kosecoff J, Chassin M, Brook RH. Consensus methods: Characteristics and guidelines for use. Am J Public
Health 1984;74:979–983.

10. Consensus.net. PROSTATE CANCER FOCAL THERAPY: CONSENSUS REPORT 779

11. Ahmed HU, Emberton M. Active surveillance and radical therapy in prostate cancer: Can focal therapy offer the
middle way? World J Urol 2008;26:457–467.

12. Scardino PT. Focal therapy for prostate cancer. Nat Rev Urol 2009;6:175.

13. Mouraviev V, Sun L, Madden JF, et al. Prostate cancer laterality does not predict prostate-specific antigen recurrence
after radical prostatectomy. Urology 2007;70:1141–1145.

14. Tareen B, Godoy G, Sankin A, et al. Laterality alone should not drive selection of candidates for hemi-ablative focal
therapy. J Urol 2009;181:1082–1090.

15. De la Rosette JJ, Wink MH, Mamoulakis C, et al. Optimizing prostate cancer detection: 8 versus 12-core biopsy protocol.
J Urol 2009;182:1329–1336.

16. Polascik TJ, Mayes JM, Schroeck FR, et al. Patient selection for hemiablative focal therapy of prostate cancer: Variables
predictive of tumor unilaterality based upon radical prostatectomy. Cancer 2009;115:2104–2110.

17. Tareen B, Godoy G, Sankin A. Can contemporary transrectal prostate biopsy accurately select candidates for hemi-ablative
focal therapy of prostate cancer? BJU Int 2009;104:195–199.

18. Onik G, Miessau M, Bostwick DG. Three-dimensional prostate mapping biopsy has a potentially significant impact on prostate cancer management. J Clin Oncol 2009;27:4321–4326.

19. Onik G, Barzell W. Transperineal 3D mapping biopsy of the prostate: An essential tool in selecting patients for focal
prostate cancer therapy. Urol Oncol 2008;26:506–510.

20. Crawford ED, Wilson SS, Torkko KC, et al. Clinical staging of prostate cancer: A computer-simulated study of transperineal
prostate biopsy. BJU Int 2005;96:999–1004.

21. Wink M, Frauscher F, Cosgrove D, et al. Contrast-enhanced ultrasound and prostate cancer; a multicentre European research
coordination project. Eur Urol 2008;54:982–992.

22. Kelloff GJ, Choyke P, Coffey DS; Prostate Cancer Imaging Working Group. Challenges in clinical prostate cancer: Role
of imaging. AJR Am J Roentgenol 2009;192:1455–1470.

23. Ahmed HU, Kirkham A, Arya M, et al. Is it time to consider a role for MRI before prostate biopsy. Nat Rev Clin Oncol
2009;6:197–206.

24. Turkbey B, Pinto PA, Choyke PL. Imaging techniques for prostate cancer: Implications for focal therapy. Nat Rev Urol
2009;6:191–203.

25. Villers A, Puech P, Mouton D, et al. Dynamic contrast enhanced, pelvic phased array magnetic resonance imaging of
localized prostate cancer for predicting tumor volume: Correlation with radical prostatectomy findings. J Urol 2006;
176:2432–2437.

26. Polascik TJ, Mouraviev V. Focal therapy for prostate cancer. Curr Opin Urol 2008;18:269–274.

27. Ahmed HU, Moore C, Emberton M. Minimally-invasive technologies in uro-oncology: The role of cryotherapy, HIFU
and photodynamic therapy in whole gland and focal therapy of localised prostate cancer. Surg Oncol 2009;18:219–232.

28. Lindner U, Weersink RA, Haider MA, et al. Image guided photothermal focal therapy for localized prostate cancer:
Phase I trial. J Urol 2009;182:1371–1377.

29. Sanda MG, Dunn RL, Michalski J, et al. Quality of life and satisfaction with outcome among prostate-cancer survivors.
N Engl J Med 2008;358:1250–1261.

30. Onik G, Vaughan D, Lotenfoe R, et al. The ‘‘male lumpectomy’’: Focal therapy for prostate cancer using cryoablation
results in 48 patients with a least 2-year follow-up. Urol Oncol 2008;26:500–505.

31. Kirkham AP, Emberton M, Hoh IM, et al. MR imaging of prostate after treatment with high-intensity focused ultrasound.
Radiology 2008;246:833–844.

32. Rouvie`re O, Girouin N, Glas L, et al. Prostate cancer transrectal HIFU ablation: Detection of local recurrences using
T2-weighted and dynamic contrast-enhanced MRI. Eur Radiol 2009;Aug 19. E-pub ahead of print.